Toda vez que aparece uma perna inchada no plantão, a mesma pergunta volta: é trombose ou não é?
E essa pergunta é mais difícil do que parece. A trombose venosa profunda (TVP) não tem um sinal que feche o diagnóstico sozinho. Você não vai confirmar nem descartar TVP no exame físico. O que existe é um caminho: estimar a probabilidade antes de pedir exame, escolher o exame certo para aquela probabilidade e interpretar o resultado dentro desse contexto.
Neste texto eu vou percorrer esse caminho inteiro — do reconhecimento clínico até a decisão de quanto tempo anticoagular. É o roteiro que você usa na beira do leito.
Por que a TVP merece tanta atenção
O tromboembolismo venoso (TEV) — que reúne TVP e embolia pulmonar — atinge até 900 mil pessoas por ano nos Estados Unidos, com estimativa de 60 a 100 mil mortes anuais, segundo os dados do CDC. Mais de um terço dos casos diagnosticados a cada ano tem relação com uma internação recente, e a maioria acontece depois da alta.
Dois números explicam por que o assunto não termina no diagnóstico:
- Cerca de um terço das pessoas terá um novo episódio de TEV em dez anos.
- Entre um terço e metade dos pacientes com TVP desenvolve complicações crônicas no membro afetado — inchaço, dor, alteração de cor e descamação.
Ou seja: a decisão que você toma no pronto-socorro tem consequência por anos.
O que é TVP, na prática
TVP é a formação de trombo no sistema venoso profundo, mais comum nos membros inferiores. A divisão que importa clinicamente é anatômica:
- TVP proximal: acomete veia poplítea ou veias acima dela (femoral, femoral comum, ilíaca).
- TVP distal isolada: restrita às veias da panturrilha, sem acometimento proximal.
Guarde essa distinção. Ela muda a conduta inteira, como você vai ver na parte de tratamento.
Os fatores de risco que você precisa perguntar
A classificação mais útil não é “quais são os fatores de risco”, e sim em que categoria o fator se encaixa. É isso que define, lá na frente, se o paciente anticoagula por três meses ou por tempo indefinido.
O CHEST 2021 adota a terminologia da ISTH e trabalha com três categorias:
Fator transitório maior — presente nos 3 meses anteriores ao diagnóstico. Exemplos do próprio documento: cirurgia com anestesia geral por mais de 30 minutos; permanência no leito hospitalar (com direito apenas a ir ao banheiro) por pelo menos 3 dias por doença aguda; cesariana; trauma maior.
Fator transitório menor — presente nos 2 meses anteriores. Exemplos: cirurgia com anestesia geral por menos de 30 minutos; internação por menos de 3 dias por doença aguda; terapia com estrogênio; gestação ou puerpério; repouso no leito fora do hospital por pelo menos 3 dias por doença aguda; lesão de perna com redução de mobilidade por pelo menos 3 dias; viagem prolongada de carro ou avião.
Fator persistente — exemplos citados: câncer ativo e síndrome antifosfolípide.
Guarde essa divisão. Ela volta na última decisão do tratamento.
Alguns contextos merecem destaque pelos dados do CDC:
- Câncer: 1 em cada 5 casos de TEV está relacionado a câncer.
- Gestação: o risco é cerca de 5 vezes maior durante a gestação, o parto e os 3 meses seguintes.
Uma observação importante: até 70% dos casos associados a hospitalização são considerados preveníveis. Profilaxia não é burocracia de prontuário.
Quadro clínico: por que o exame físico não resolve
Dor, edema, empastamento de panturrilha, aumento de temperatura, dilatação de veias superficiais. São os achados clássicos — e todos eles aparecem em várias outras condições.
Erisipela, celulite, cisto de Baker roto, ruptura muscular, linfedema, insuficiência venosa crônica descompensada. Todas cursam com perna inchada e dolorosa.
O problema é o inverso também: a ausência dos achados clássicos não descarta TVP. Por isso nenhuma diretriz moderna manda decidir pelo exame físico isolado. O exame físico entra como componente de um escore, e o escore define o próximo passo.
Passo 1: estimar a probabilidade pré-teste com o escore de Wells
O escore de Wells para TVP organiza história e exame físico em uma estimativa de probabilidade. Ele não diagnostica nada — ele diz qual exame você deve pedir.
| Item | Pontos |
|---|---|
| Câncer ativo (em tratamento, tratado nos últimos 6 meses ou em cuidado paliativo) | +1 |
| Paralisia, paresia ou imobilização gessada recente de membro inferior | +1 |
| Acamado por 3 dias ou mais, ou cirurgia de grande porte nas últimas 12 semanas com anestesia geral ou regional | +1 |
| Dor localizada à palpação no trajeto do sistema venoso profundo | +1 |
| Edema de todo o membro inferior | +1 |
| Edema de panturrilha pelo menos 3 cm maior que o lado assintomático (medido 10 cm abaixo da tuberosidade tibial) | +1 |
| Edema depressível (cacifo) restrito à perna sintomática | +1 |
| Veias superficiais colaterais, não varicosas | +1 |
| TVP documentada previamente | +1 |
| Diagnóstico alternativo pelo menos tão provável quanto TVP | −2 |
Como interpretar
Modelo de três níveis:
- ≤ 0 ponto → probabilidade baixa
- 1 a 2 pontos → probabilidade moderada
- ≥ 3 pontos → probabilidade alta
Modelo de dois níveis (mais usado hoje na prática):
- ≤ 1 ponto → TVP improvável
- ≥ 2 pontos → TVP provável
Repare no item de −2 pontos. Ele é o único que subtrai e é justamente o que obriga você a pensar em diagnóstico diferencial antes de decidir. Se a erisipela explica o quadro tão bem quanto a TVP, isso pesa contra.
Passo 2: D-dímero — quando pedir e como interpretar
O D-dímero é um produto de degradação da fibrina. A lógica dele é simples e você precisa internalizar isso:
É um exame para descartar, não para confirmar.
Os números explicam por quê. Na revisão de evidências do NICE (NG158, 2020), o D-dímero convencional teve sensibilidade de 96% e especificidade de apenas 27% para TVP.
Sensibilidade alta significa que um resultado negativo é muito informativo. Especificidade baixa significa que um resultado positivo, sozinho, não vale quase nada — ele sobe em infecção, câncer, gestação, pós-operatório, idade avançada, internação prolongada.
Por isso a regra do ASH 2018 é explícita: D-dímero positivo isoladamente não diagnostica TVP. Positivo significa apenas “siga para a imagem”.
D-dímero ajustado pela idade
O corte fixo de 500 µg/L perde utilidade no paciente idoso, porque o valor sobe fisiologicamente com a idade. Na mesma revisão do NICE, a estratégia de ajuste pela idade teve sensibilidade de 91% e especificidade de 44% — você perde um pouco de sensibilidade e ganha bastante especificidade, o que significa menos ultrassons desnecessários. (O NICE, vale dizer, não recomendou uma fórmula específica.)
A fórmula consagrada vem do estudo ADJUST-PE (JAMA, 2014), que a validou prospectivamente em embolia pulmonar:
Acima de 50 anos: corte = idade × 10 µg/L
Em TVP, a validação prospectiva veio depois, com o ADJUST-DVT (Le Gal G, et al. JAMA, publicado em janeiro de 2026): 3.205 pacientes de 27 centros na Bélgica, Canadá, França e Suíça, atendidos no pronto-socorro com suspeita de TVP. Entre os 2.169 pacientes com probabilidade clínica não alta, nenhum dos 161 com D-dímero entre 500 µg/L e o corte ajustado teve TVP no seguimento de 3 meses. Nos pacientes com 75 anos ou mais, o corte ajustado elevou a proporção de testes negativos de 9% para 26%, sem falsos-negativos.
Ou seja: em quem não tem probabilidade alta, o ajuste pela idade evita ultrassom sem perder segurança.
Passo 3: ultrassonografia com compressão
É o exame que confirma o diagnóstico. O princípio é mecânico e elegante: a veia normal colaba sob a compressão do transdutor. A veia com trombo não colaba.
Duas modalidades:
- Ultrassom proximal (veia femoral e poplítea): mais rápido, mais reprodutível, avalia o segmento que realmente causa embolia pulmonar.
- Ultrassom de membro inteiro (whole-leg): inclui as veias da panturrilha. Encontra mais trombos distais — e uma parte deles não precisaria de tratamento nenhum.
O detalhe que muda a conduta: se você fez ultrassom proximal e ele veio negativo em um paciente com probabilidade intermediária ou alta, isso não encerra a investigação. O ASH 2018 orienta repetir o ultrassom proximal seriado quando não há diagnóstico alternativo que explique o quadro. A razão é simples: um trombo distal pode se estender para o território proximal nos dias seguintes.
O algoritmo diagnóstico, estrato por estrato
O ASH 2018 organiza a investigação de TVP de membros inferiores pela probabilidade pré-teste:
Probabilidade baixa (≤ 10%)
- Comece pelo D-dímero.
- Negativo → TVP descartada. Encerrou.
- Positivo → ultrassom (proximal ou whole-leg).
- Se D-dímero não estiver disponível, vá direto para o ultrassom.
Probabilidade intermediária (~25%)
Duas estratégias aceitas:
- Ultrassom whole-leg: se negativo, não precisa de exame adicional.
- Ultrassom proximal: se negativo e sem diagnóstico alternativo, repetir o ultrassom proximal seriado.
Probabilidade alta (≥ 50%)
Vá direto para a imagem. Nesse estrato, o D-dímero não serve como teste inicial — a probabilidade pós-teste continuaria alta demais para você ficar tranquilo com um resultado negativo.
O D-dímero volta a ter papel depois: o ASH 2018 aceita confirmar um ultrassom inicial negativo com D-dímero ou com repetição do ultrassom em uma semana.
A regra que resume tudo: quanto maior a probabilidade pré-teste, menos você confia em teste negativo e mais rápido você parte para a imagem.
Tratamento: cinco decisões, nessa ordem
Confirmada a TVP, o tratamento não é uma decisão só. São cinco — e elas vêm em sequência.
Decisão 1: é proximal ou distal isolada?
Essa é a primeira bifurcação, e ela é decisiva.
TVP proximal → anticoagular.
TVP distal isolada → depende dos sintomas e do risco de extensão. O CHEST 2021 recomenda:
- Sem sintomas graves e sem fatores de risco para extensão: sugere-se vigilância com imagem seriada por 2 semanas, em vez de anticoagulação (recomendação fraca, evidência de certeza moderada).
- Com sintomas graves ou fatores de risco para extensão: sugere-se anticoagular, em vez de acompanhar com imagem (recomendação fraca, evidência de certeza baixa).
E o que fazer com o resultado da vigilância? O CHEST 2021 é objetivo:
- Trombo não se estendeu → recomenda-se não anticoagular (recomendação forte).
- Trombo se estendeu, mas continua nas veias distais → sugere-se anticoagular (recomendação fraca).
- Trombo se estendeu para o território proximal → recomenda-se anticoagular (recomendação forte).
Traduzindo: nem todo trombo encontrado no ultrassom precisa de anticoagulante. Isso costuma incomodar, mas está na diretriz.
Decisão 2: interna ou trata em casa?
O ASH 2020 sugere tratamento domiciliar em vez de internação para pacientes com TVP aguda não complicada (recomendação condicional).
O CHEST 2021 não traz recomendação equivalente para TVP — a orientação de tratamento ambulatorial nesse documento é sobre embolia pulmonar de baixo risco, na qual se recomenda tratamento fora do hospital desde que estejam garantidos o acesso à medicação, o acompanhamento ambulatorial e condições domiciliares adequadas (recomendação forte).
Na prática, os critérios operacionais são os mesmos: o paciente precisa conseguir comprar e tomar a medicação, ter retorno garantido e ter suporte em casa. Sem isso, o tratamento domiciliar deixa de ser seguro.
Decisão 3: qual anticoagulante?
O CHEST 2021 é direto: recomenda-se apixabana, dabigatrana, edoxabana ou rivaroxabana em vez de antagonista da vitamina K na fase de tratamento (primeiros 3 meses) — recomendação forte, evidência de certeza moderada. O ASH 2020 vai na mesma direção, com recomendação condicional, e não aponta superioridade de um DOAC sobre os outros.
Os esquemas, conforme a bula dos fabricantes (rótulos do FDA):
| Fármaco | Fase inicial | Manutenção |
|---|---|---|
| Rivaroxabana | 15 mg VO 12/12h com alimento, por 21 dias | 20 mg VO 1x/dia com alimento |
| Apixabana | 10 mg VO 12/12h por 7 dias | 5 mg VO 12/12h |
| Edoxabana | 5 a 10 dias de anticoagulante parenteral | 60 mg VO 1x/dia (30 mg se ClCr 15–50 mL/min, peso ≤ 60 kg ou uso de inibidor de P-gp) |
| Dabigatrana | 5 a 10 dias de anticoagulante parenteral | 150 mg VO 12/12h |
Duas diferenças práticas saltam aos olhos:
Rivaroxabana e apixabana dispensam heparina de entrada — têm fase inicial em dose maior por via oral. É o que favorece o uso delas no tratamento ambulatorial.
Edoxabana e dabigatrana exigem heparina parenteral por 5 a 10 dias antes de começar. Se você prescrever direto, está subtratando o paciente.
Enoxaparina (rótulo do FDA), quando indicada:
- Paciente internado, com ou sem TEP: 1 mg/kg SC 12/12h ou 1,5 mg/kg SC 1x/dia
- Tratamento ambulatorial de TVP sem TEP: 1 mg/kg SC 12/12h
- ClCr < 30 mL/min: 1 mg/kg SC 1x/dia
Varfarina segue em uso, sobretudo onde o acesso aos DOACs é limitado. Ela exige ponte com heparina, porque leva dias até atingir faixa terapêutica, e o alvo de INR é 2,0–3,0 (o CHEST 2021 refere alvo de 2,5).
As doses acima seguem os rótulos do FDA. Confira sempre a bula aprovada pela ANVISA antes de prescrever.
Decisão 4: existe alguma situação especial aqui?
Antes de assinar a receita, passe por esta lista.
Câncer ativo. O CHEST 2021 mudou a orientação em relação à edição anterior: agora recomenda inibidor oral do fator Xa (apixabana, edoxabana ou rivaroxabana) em vez de HBPM para as fases de iniciação e tratamento (recomendação forte, certeza moderada).
Síndrome antifosfolípide. Aqui o DOAC é o erro clássico. O CHEST 2021 sugere antagonista da vitamina K com dose ajustada (alvo de INR 2,5) em vez de DOAC. O estudo TRAPS (Blood, 2018), com 120 pacientes triplo-positivos, foi interrompido precocemente por excesso de eventos no braço da rivaroxabana: 19% vs 3% no desfecho primário (HR 6,7; IC95% 1,5–30,5), incluindo 7 eventos arteriais no grupo rivaroxabana (4 AVC isquêmicos e 3 infartos) contra nenhum na varfarina. A bula da rivaroxabana traz alerta explícito de que os DOACs não são recomendados na SAF triplo-positiva.
Gestação. DOACs não são a escolha. A bula da rivaroxabana registra que o fármaco é detectado no leite humano e orienta cautela na gestação pelo risco de sangramento relacionado à gravidez e parto. A HBPM é o anticoagulante consagrado nesse cenário.
Insuficiência renal grave. A rivaroxabana orienta evitar o uso com ClCr < 15 mL/min. A dabigatrana não tem recomendação posológica definida para ClCr ≤ 30 mL/min ou diálise.
Prótese valvar mecânica. Contraindicação clássica de DOAC. O estudo RE-ALIGN (NEJM, 2013) foi interrompido precocemente: AVC em 5% vs 0% e sangramento maior em 4% vs 2% com dabigatrana em comparação à varfarina.
Decisão 5: por quanto tempo anticoagular?
Aqui está a pergunta que mais gera dúvida — e a resposta depende de por que o paciente trombosou.
O CHEST 2021 recomenda uma fase de tratamento de 3 meses para todos (recomendação forte, certeza moderada). O que se decide depois disso é a fase estendida:
| Cenário | Conduta após os 3 meses |
|---|---|
| Provocada por fator transitório maior (ex.: cirurgia de grande porte) | Recomenda-se não estender (recomendação forte) |
| Provocada por fator transitório menor | Sugere-se não estender (recomendação fraca) |
| Não provocada ou com fator de risco persistente | Recomenda-se estender com DOAC (recomendação forte) |
E se a decisão for estender:
- Sugere-se dose reduzida de apixabana ou rivaroxabana, em vez da dose plena (recomendação fraca).
- Recomenda-se DOAC em dose reduzida em vez de AAS ou nenhuma terapia (recomendação forte).
Os esquemas reduzidos são rivaroxabana 10 mg 1x/dia e apixabana 2,5 mg 12/12h, ambos indicados após pelo menos 6 meses de tratamento padrão, conforme bula.
Os ensaios que sustentam essa conduta são consistentes. No AMPLIFY-EXT (NEJM, 2013), o desfecho primário ocorreu em 3,8% com apixabana 2,5 mg e 4,2% com 5 mg, contra 11,6% no placebo, com sangramento maior de 0,2%, 0,1% e 0,5%. No EINSTEIN-CHOICE (NEJM, 2017), a recorrência foi de 1,2% com rivaroxabana 10 mg e 1,5% com 20 mg, contra 4,4% com AAS 100 mg, com taxas de sangramento maior semelhantes.
A leitura prática: em quem tem indicação de fase estendida, dose reduzida funciona e sangra pouco. AAS não é substituto de anticoagulante.
O que não fazer de rotina
Três condutas aparecem com frequência e não se sustentam nas diretrizes atuais.
Trombólise ou intervenção endovascular. O CHEST 2021 sugere anticoagulação isolada em vez de terapia intervencionista (trombolítica, mecânica ou farmacomecânica) na TVP aguda de membro inferior (recomendação fraca, certeza moderada). Se a trombólise for julgada apropriada em um caso específico, o ASH 2020 sugere a via cateter-dirigida em vez da sistêmica.
Filtro de veia cava inferior. O CHEST 2021 recomenda contra o uso de filtro somado à anticoagulação (recomendação forte). O filtro tem lugar em uma situação bem definida: TVP proximal aguda com contraindicação à anticoagulação — aí sim, recomendação forte a favor.
Meias de compressão elástica para prevenir síndrome pós-trombótica. O CHEST 2021 sugere contra o uso rotineiro com essa finalidade (recomendação fraca), e o ASH 2020 vai na mesma linha. Isso não impede o uso para alívio sintomático — apenas não se espera que a meia previna a síndrome pós-trombótica.
As complicações que você precisa reconhecer
Embolia pulmonar
É a complicação temida e a razão de a TVP proximal ser tratada com urgência. TVP e TEP são o mesmo espectro de doença.
Síndrome pós-trombótica (SPT)
A complicação crônica mais frequente, e a mais subestimada. Ocorre em 20% a 50% dos pacientes após TVP, com forma grave — incluindo úlcera venosa — em 5% a 10%. Costuma se manifestar entre 3 e 6 meses após o evento, podendo surgir até 2 anos ou mais depois (Kahn SR, ASH Education Program, 2016).
A graduação é feita pela escala de Villalta, adotada pela ISTH como padrão. Ela combina 5 sintomas relatados pelo paciente (dor, cãibras, peso, prurido, parestesia) com 6 sinais avaliados pelo examinador (edema, endurecimento cutâneo, hiperpigmentação, ectasia venosa, rubor, dor à compressão da panturrilha):
- 0 a 4 pontos → sem SPT
- 5 a 9 → leve
- 10 a 14 → moderada
- ≥ 15 ou presença de úlcera → grave
Flegmasia alba dolens e flegmasia cerulea dolens
Emergência vascular. São formas extremas de TVP com obstrução venosa maciça.
Flegmasia alba dolens é o estágio inicial: sistema profundo trombosado, colaterais ainda pérvias, membro pálido, sem cianose. A tríade é edema, dor e palidez.
Flegmasia cerulea dolens é a progressão: oclusão das veias profundas e da maioria das colaterais, com congestão venosa grave e cianose. Antecede a gangrena venosa. Cerca de 50% a 60% dos pacientes progridem de uma forma para a outra.
A fisiopatologia explica a gravidade: a obstrução da drenagem gera hipertensão venosa, que causa edema intersticial e sequestro de volume; a pressão compartimental supera a tensão da parede arterial, o fluxo arterial colapsa e instala-se isquemia aguda.
Os desfechos justificam o nome “emergência”: gangrena venosa em cerca de metade dos casos de flegmasia cerulea dolens e, naqueles que progridem para gangrena, mortalidade de 20% a 40% e risco de amputação de 20% a 50%.
A conduta descrita inclui elevação do membro acima de 60 graus, reposição volêmica e repouso, com heparina não fracionada intravenosa — seguindo o protocolo institucional de anticoagulação plena. Casos refratários podem exigir trombólise cateter-dirigida, trombectomia mecânica percutânea ou cirúrgica, e fasciotomia de quatro compartimentos se houver síndrome compartimental após a restauração do fluxo (StatPearls).
O resumo que cabe no bolso
Se você levar cinco coisas deste texto, que sejam estas:
- Nenhum achado do exame físico confirma ou descarta TVP. Use o escore de Wells para definir o próximo passo.
- D-dímero serve para descartar, não para confirmar. Sensibilidade 96%, especificidade 27%. Positivo isolado não diagnostica nada.
- Ultrassom proximal negativo em probabilidade intermediária ou alta pede repetição seriada, se não houver outro diagnóstico.
- TVP distal isolada sem sintomas graves e sem risco de extensão pode ser vigiada com imagem seriada por 2 semanas, em vez de anticoagulada.
- A duração depende do gatilho. Fator transitório maior: 3 meses e para. Não provocada ou fator persistente: fase estendida com DOAC em dose reduzida.
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Referências
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- Lim W, Le Gal G, Bates SM, et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: diagnosis of venous thromboembolism. Blood Adv. 2018;2(22):3226-3256.
- Ortel TL, Neumann I, Ageno W, et al. American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Blood Adv. 2020;4(19):4693-4738.
- Stevens SM, Woller SC, Baumann Kreuziger L, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Second Update of the CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2021;160(6):e545-e608.
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Venous thromboembolic diseases: diagnosis, management and thrombophilia testing (NG158), 2020 — Evidence review for D-dimer testing.
- Righini M, Van Es J, Den Exter PL, et al. Age-Adjusted D-Dimer Cutoff Levels to Rule Out Pulmonary Embolism: The ADJUST-PE Study. JAMA. 2014;311(11):1117-1124.
- Le Gal G, Robert-Ebadi H, Thiruganasambandamoorthy V, et al. Age-Adjusted D-Dimer Cutoff Levels to Rule Out Deep Vein Thrombosis (ADJUST-DVT). JAMA. Publicado on-line em 5 de janeiro de 2026. doi:10.1001/jama.2025.21561.
- Agnelli G, Buller HR, Cohen A, et al. Apixaban for Extended Treatment of Venous Thromboembolism (AMPLIFY-EXT). N Engl J Med. 2013;368(8):699-708.
- Weitz JI, Lensing AWA, Prins MH, et al. Rivaroxaban or Aspirin for Extended Treatment of Venous Thromboembolism (EINSTEIN-CHOICE). N Engl J Med. 2017;376(13):1211-1222.
- Pengo V, Denas G, Zoppellaro G, et al. Rivaroxaban vs warfarin in high-risk patients with antiphospholipid syndrome (TRAPS). Blood. 2018;132(13):1365-1371.
- Eikelboom JW, Connolly SJ, Brueckmann M, et al. Dabigatran versus Warfarin in Patients with Mechanical Heart Valves (RE-ALIGN). N Engl J Med. 2013;369(13):1206-1214.
- Kahn SR. The post-thrombotic syndrome. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2016;2016(1):413-418.
- Gardella L, Faulk J. Phlegmasia Alba and Cerulea Dolens. StatPearls Publishing (capítulo de atualização contínua).
- Kearon C, Ageno W, Cannegieter SC, et al. Categorization of patients as having provoked or unprovoked venous thromboembolism: guidance from the SSC of ISTH. J Thromb Haemost. 2016;14(7):1480-1483.
- Bulas aprovadas pelo FDA: Xarelto (rivaroxabana), Eliquis (apixabana), Savaysa (edoxabana), Pradaxa (dabigatrana), Lovenox (enoxaparina).
