Sempre bateu a dúvida de quando e como indicar TC no trauma de crânio?

Caso grave, tudo bem. Glasgow 8, pupila anisocórica, afundamento na palpação. Ninguém discute, você tomografa e chama a neuro.

O problema é o outro paciente. O que chega andando, conversando, Glasgow 15, com um galo na testa e a esposa do lado dizendo que ele “apagou uns segundos”. Esse é o que te trava. E é justamente esse que você mais atende.

A boa notícia é que existe resposta. Não é gestalt, não é “na dúvida tomografa” e não é o medo de processo. São regras de decisão clínica derivadas e validadas em milhares de pacientes, feitas exatamente para essa pergunta. Este texto percorre as que importam: as do adulto e o PECARN, na criança.

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Por que Glasgow 15 não te protege

Vale começar pelo número que dói.

No estudo que originou a Canadian CT Head Rule, foram 3.121 adultos com TCE leve. Desses, 80% chegaram com Glasgow 15. Mesmo assim, 8% tiveram lesão cerebral clinicamente importante e 1% precisou de intervenção neurocirúrgica, incluindo 27 craniotomias.

Ou seja: o Glasgow 15 não é um exame negativo. Ele é apenas o ponto de partida da avaliação.

E aqui está o outro lado da moeda, que também é real: tomografar todo mundo não é conduta neutra. Custa radiação, custa tempo de sala, custa vaga de tomógrafo, e no paciente idoso frequentemente custa uma internação por um achado que não muda nada. O objetivo das regras não é te dar coragem para não pedir. É te dar critério.

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O adulto: a Canadian CT Head Rule

Essa é a regra mais usada no mundo para TCE leve no adulto, e é a que eu recomendo que você memorize primeiro.

Ela vale para quem tem Glasgow 13 a 15 após perda de consciência, amnésia definida ou desorientação presenciada. São sete itens, divididos em dois blocos com objetivos diferentes.

Os cinco de alto risco

Esses cinco predizem necessidade de intervenção neurocirúrgica:

1. Glasgow menor que 15 duas horas após o trauma
2. Suspeita de fratura de crânio aberta ou com afundamento
3. Qualquer sinal de fratura de base de crânio (hemotímpano, olhos de guaxinim, otorreia ou rinorreia liquórica, sinal de Battle)
4. Dois ou mais episódios de vômito
5. Idade igual ou maior que 65 anos

No estudo original, esses cinco itens tiveram sensibilidade de 100% (IC95% 92 a 100) para necessidade de neurocirurgia, com especificidade de 68,7%. Aplicando só eles, 32% dos pacientes iriam para a TC.

Repare no item 1. Ele é o que mais gente aplica errado. Não é “Glasgow menor que 15 na chegada”. É duas horas depois. Um paciente que chega 14 por álcool e melhora para 15 em duas horas não pontua aqui. Os próprios autores registram isso: os dados não sustentam que todo Glasgow 13 ou 14 na entrada precise de tomografia obrigatória.

Os dois de médio risco

Esses dois não predizem cirurgia. Predizem lesão que aparece na TC e muda o manejo:

6. Amnésia retrógrada maior que 30 minutos antes do impacto
7. Mecanismo perigoso: atropelamento, ejeção de veículo, queda de altura maior que 90 cm ou mais de 5 degraus

Com os sete critérios juntos, a sensibilidade foi de 98,4% para lesão clinicamente importante, e a proporção de tomografias subiria para 54%.

Na prática: os cinco primeiros são “tomografa”. Os dois últimos são “tomografa ou observa”, dependendo da sua retaguarda e do acesso ao tomógrafo. Isso está escrito no artigo original, não é interpretação minha.

O detalhe que quase ninguém checa

A regra tem critérios de exclusão, e eles importam mais do que os critérios de inclusão. A CCHR não foi validada em:

• Menores de 16 anos
• Uso de anticoagulante oral ou distúrbio de coagulação
• Crise convulsiva antes da avaliação no pronto-socorro
• Déficit neurológico focal agudo
• Instabilidade hemodinâmica por trauma maior
• Ferimento penetrante ou afundamento evidente
• Gestantes

Se o seu paciente cai em alguma dessas categorias, a regra não te cobre. Você não pode usá-la para justificar não pedir a TC.

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New Orleans Criteria: a segunda opção

Os New Orleans Criteria são anteriores e mais simples. Valem só para Glasgow 15 com trauma contuso nas últimas 24 horas que tenha causado perda de consciência, amnésia ou desorientação. A TC está indicada se houver qualquer um destes sete:

Critérios de New Orleans (qualquer um indica TC)
Cefaleia
Vômito
Idade maior que 60 anos
Intoxicação por álcool ou drogas
Déficit de memória de curto prazo (amnésia anterógrada persistente)
Evidência física de trauma acima das clavículas
Crise convulsiva

Na validação original, os sete juntos tiveram sensibilidade de 100% (IC95% 95 a 100) para TC alterada.

O problema é o outro lado. Na comparação direta publicada na JAMA em 2005, com pacientes de Glasgow 15, as duas regras tiveram sensibilidade de 100% para lesão clinicamente importante, mas a especificidade foi de 50,6% para a CCHR contra 12,7% para os New Orleans. Em taxa de tomografia isso significa 52,1% contra 88,0%.

Traduzindo: aplicar New Orleans ao pé da letra tomografa quase todo mundo. Basta ter cefaleia, e cefaleia depois de bater a cabeça é regra, não exceção.

Minha leitura prática: use a CCHR como padrão. Os New Orleans servem como rede de segurança mental, para o caso em que a CCHR deu negativa mas alguma coisa não te agradou.

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NICE NG232: a regra que responde “em quanto tempo”

Aqui entra a diretriz que eu acho mais útil no dia a dia, porque ela resolve uma pergunta que as outras não resolvem: não é só se tomografar, é em quanto tempo.

A NG232, de 2023, organiza o adulto (16 anos ou mais) em três listas.

TC em até 1 hora, se qualquer um destes:

• Glasgow igual ou menor que 12 na avaliação inicial
• Glasgow menor que 15 duas horas após o trauma
• Suspeita de fratura aberta ou com afundamento
• Qualquer sinal de fratura de base de crânio
• Crise convulsiva pós-traumática
• Mais de um episódio de vômito

TC em até 8 horas, mas só para quem teve perda de consciência ou amnésia, somada a qualquer um destes:

• Idade igual ou maior que 65 anos
• Distúrbio de sangramento ou de coagulação
• Mecanismo perigoso (pedestre ou ciclista atropelado, ejeção de veículo, queda de mais de 1 metro ou mais de 5 degraus)
• Amnésia retrógrada maior que 30 minutos

E uma pegadinha que vale guardar: se o paciente chegar mais de 8 horas depois do trauma, essa TC de 8 horas vira TC de 1 hora.

Note a diferença em relação à CCHR. Na regra canadense, idade maior ou igual a 65 anos já é critério isolado de alto risco. Na NICE, idade maior ou igual a 65 anos só conta se houve perda de consciência ou amnésia. As duas são defensáveis. Saiba qual delas o seu serviço adota.

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O ponto cego: o paciente anticoagulado

Esse é o caso que mais gera briga no plantão, e agora você já sabe por quê: a CCHR e os New Orleans excluíram esses pacientes. Nenhuma das duas te dá resposta aqui.

Quem responde é a NICE. Para quem sofreu TCE, não tem nenhuma outra indicação de TC, mas está em uso de anticoagulante (varfarina, DOACs, heparina, heparina de baixo peso molecular) ou antiagregante exceto AAS em monoterapia, a orientação é:

• Considerar TC em até 8 horas do trauma
• Considerar TC em até 1 hora se o paciente chegar mais de 8 horas depois

Repare no verbo. É “considerar”, não “fazer”. A mudança foi deliberada. O comitê da NICE registra que a evidência sobre esses pacientes terem risco maior de hemorragia intracraniana é conflitante, mas julgou que ela não era forte o suficiente para simplesmente deixar de tomografar. Por isso a recomendação virou uma decisão compartilhada, e não um automatismo.

Duas consequências práticas disso:

Primeira, a NICE incluiu antiagregantes que não o AAS isolado (clopidogrel, ticagrelor, prasugrel e as duplas antiagregações). Isso é uma ampliação em relação às versões antigas, e muita gente ainda não incorporou.

Segunda, o exemplo que a própria diretriz dá para justificar tomografar em 8 horas é revelador: quando é difícil fazer a avaliação de risco, ou quando o paciente pode não voltar ao pronto-socorro se piorar. Ou seja, o contexto social entra na decisão. Idoso anticoagulado que mora sozinho e veio de ambulância é diferente de idoso anticoagulado com filha médica que dorme na mesma casa.

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A criança: PECARN

Na criança a lógica muda, porque muda a conta de risco. A radiação pesa mais, o exame físico é menos confiável, e a criança pequena nem sempre fala.

O PECARN é o maior estudo já feito nisso: 42.412 crianças com trauma contuso de crânio e Glasgow 14 a 15, em 25 pronto-socorros. E ele foi validado prospectivamente de novo em 2024, em quase 20 mil crianças de outros seis centros.

O desfecho não é “achado na tomografia”. É lesão cerebral clinicamente importante (LCIT): óbito por TCE, neurocirurgia, intubação por mais de 24 horas ou internação de duas noites ou mais por causa da lesão. Isso é proposital. O que interessa é o que muda a conduta, não o achado radiológico irrelevante.

São duas regras, separadas por idade. Cada uma tem seis preditores e três faixas de risco.

Menores de 2 anos

Alto risco (TC recomendada), risco de LCIT de 4,4%:

• Glasgow 14, ou outros sinais de alteração do estado mental (agitação, sonolência, resposta lenta, perguntas repetitivas)
• Fratura de crânio palpável, ou exame duvidoso por edema

Risco intermediário (observação versus TC), risco de LCIT de 0,9%:

• Hematoma de couro cabeludo occipital, parietal ou temporal (frontal não conta)
• Perda de consciência de 5 segundos ou mais
• Mecanismo grave
• Criança não está agindo normalmente, segundo os pais

Risco muito baixo (TC não indicada), risco de LCIT menor que 0,02%: nenhum dos seis.

Dois anos ou mais

Alto risco (TC recomendada), risco de LCIT de 4,3%:

• Glasgow 14, ou outros sinais de alteração do estado mental
• Sinais clínicos de fratura de base de crânio

Risco intermediário (observação versus TC), risco de LCIT de 0,9%:

• Qualquer perda de consciência
• Vômito após o trauma
• Mecanismo grave
• Cefaleia intensa (definida no estudo como 8 a 10 numa escala de 1 a 10)

Risco muito baixo (TC não indicada), risco de LCIT menor que 0,05%: nenhum dos seis.

O que conta como mecanismo grave

A definição é específica e muda com a idade:

• Colisão com ejeção do ocupante, capotamento ou óbito de outro ocupante
• Pedestre ou ciclista sem capacete atropelado por veículo motorizado
• Queda maior que 90 cm em menores de 2 anos, ou maior que 1,5 m a partir de 2 anos
• Cabeça atingida por objeto de alto impacto

O desempenho

Na validação de 2024, com 19.999 crianças:

Regra	Sensibilidade para LCIT	Valor preditivo negativo
Menores de 2 anos	100% (IC95% 93,1 a 100)	100%
2 anos ou mais	98,8% (IC95% 95,8 a 99,9)	100%

As duas crianças não identificadas pela regra na faixa maior ficaram internadas em observação e nenhuma precisou de neurocirurgia.

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O erro mais comum com o PECARN

Esse merece seção própria, porque é o que mais estraga a aplicação da regra.

Preditor positivo não significa tomografia.

O grupo intermediário, que é quase um terço das crianças, tem risco de 0,9%. A recomendação ali é explicitamente observação versus TC, decidida por outros fatores:

• Achado isolado ou múltiplos achados
• Piora dos sintomas durante a observação no pronto-socorro
• Experiência do médico
• Idade menor que 3 meses (nos menores de 2 anos)
• Preferência dos pais

E os próprios autores registram que achados isolados como perda de consciência isolada, cefaleia isolada, vômito isolado e certos hematomas isolados em lactentes com mais de 3 meses têm risco de LCIT bem abaixo de 1%. Nesses casos, observar costuma ser mais adequado do que tomografar.

Os investigadores do PECARN são diretos sobre isso: tomografar toda criança com regra positiva é uso inadequado da regra, e pode até aumentar o número de tomografias. A regra existe para identificar quem não precisa de TC, não para gerar indicação automática.

A criança que fica em observação e some do seu radar é o risco real dessa estratégia. Observação aqui é observação de verdade: reavaliação seriada, com hora marcada, com alguém responsável por ela.

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O resumo que cabe no bolso

Se você levar seis coisas deste texto, que sejam estas:

1. Glasgow 15 não descarta nada. Oito por cento dos pacientes com TCE leve tiveram lesão clinicamente importante no estudo da CCHR, e a maioria chegou com 15.
2. Adulto: comece pela Canadian CT Head Rule. Cinco critérios de alto risco (Glasgow menor que 15 em 2 h, fratura aberta ou afundamento, sinal de fratura de base, dois ou mais vômitos, idade maior ou igual a 65 anos) e dois de médio risco (amnésia retrógrada maior que 30 minutos, mecanismo perigoso).
3. “Glasgow menor que 15” na CCHR é duas horas depois do trauma, não na chegada. Chegar 14 e melhorar não pontua.
4. A CCHR não vale para anticoagulado. Foi critério de exclusão. Nesse paciente, a referência é a NICE NG232: considerar TC em até 8 horas mesmo sem nenhum outro critério, e a decisão leva em conta se ele consegue voltar caso piore.
5. Criança: PECARN, e sempre a regra da faixa etária certa. Alteração do estado mental ou sinal de fratura já colocam a criança no grupo de 4% de risco, e ali é TC.
6. No grupo intermediário do PECARN, observar é conduta. Risco de 0,9%, e achado isolado tem risco ainda menor. Tomografar todo mundo com um preditor positivo é usar a regra errado.

E a regra que atravessa tudo: a decisão final é sua. As regras foram desenhadas para serem assistivas, não substitutivas. Elas te dizem quem pode sair sem tomografia com segurança. Não te dizem quem precisa dela obrigatoriamente.

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Uma nota necessária sobre aplicabilidade

As três regras do adulto foram derivadas e validadas em populações específicas, com critérios de exclusão que precisam ser respeitados. Nenhuma delas foi derivada no Brasil. O PECARN, apesar de norte-americano, tem validação externa prospectiva em outras populações, incluindo a rede australiana e neozelandesa PREDICT, onde teve desempenho melhor que as regras CATCH e CHALICE.

Antes de adotar qualquer uma como protocolo do seu serviço, confira qual delas a sua instituição já usa e alinhe com a retaguarda de neurocirurgia. Regra aplicada por metade da equipe é pior que regra nenhuma.

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Faça parte da Comunidade Arkamed

Se este conteúdo te ajudou a organizar o raciocínio, é exatamente isso que a gente faz todo dia na Comunidade Arkamed.

É lá que discutimos casos como esse: o idoso anticoagulado que caiu do próprio salto, a criança de 8 meses com hematoma occipital, o paciente que chegou 14 e você não sabe se espera duas horas ou tomografa agora. Médicos e estudantes trocando conduta de verdade, com foco no que você usa no plantão amanhã.

Quem estuda junto decide melhor. E decidir melhor é o que separa o médico que apenas atende do médico que é referência no serviço.

Referências

• Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, et al. The Canadian CT Head Rule for patients with minor head injury. Lancet. 2001;357(9266):1391-1396.
• Stiell IG, Clement CM, Rowe BH, et al. Comparison of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria in patients with minor head injury. JAMA. 2005;294(12):1511-1518.
• Haydel MJ, Preston CA, Mills TJ, Luber S, Blaudeau E, DeBlieux PMC. Indications for computed tomography in patients with minor head injury. N Engl J Med. 2000;343(2):100-105.
• National Institute for Health and Care Excellence. Head injury: assessment and early management. NICE guideline NG232, 2023.
• Kuppermann N, Holmes JF, Dayan PS, et al. Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: a prospective cohort study. Lancet. 2009;374(9696):1160-1170.
• Holmes JF, Yen K, Ugalde IT, et al. PECARN prediction rules for CT imaging of children presenting to the emergency department with blunt abdominal or minor head trauma: a multicentre prospective validation study. Lancet Child Adolesc Health. 2024;8(5):339-347.
• Babl FE, Borland ML, Phillips N, et al. Accuracy of PECARN, CATCH, and CHALICE head injury decision rules in children: a prospective cohort study. Lancet. 2017;389(10087):2393-2402.

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Pacote SEO

Título SEO: Quando pedir tomografia de crânio no TCE: critérios para adultos e crianças

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URL sugerida: /blog/quando-pedir-tomografia-de-cranio-tce

Palavra-chave principal: tomografia de crânio no TCE

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Intenção de busca: informacional com forte componente transacional-clínico. Quem busca “quando pedir TC de crânio” está com o paciente na frente e precisa decidir agora.

Público-alvo: plantonistas de pronto-socorro e UPA, emergencistas, pediatras de porta, residentes e estudantes de medicina em internato.

Estágio do funil: topo/meio. Dúvida operacional de alto volume, com autoridade clínica que sustenta a oferta da Comunidade.

Objetivo do conteúdo: ser a referência em português para a pergunta “quando indicar tomografia no TCE”, capturando tráfego de dúvida prática e convertendo em membros da Comunidade Arkamed.

Resumo executivo: Artigo que responde à dúvida operacional mais comum do TCE leve, organizada por população. Para o adulto, apresenta a Canadian CT Head Rule com os cinco critérios de alto risco e os dois de médio risco, o desempenho do estudo original e os critérios de exclusão que a maioria ignora; os New Orleans Criteria com a comparação direta da JAMA 2005 que mostra a diferença de especificidade; e a NICE NG232, que acrescenta a dimensão de tempo (1 hora versus 8 horas) e resolve o caso do paciente anticoagulado ou antiagregado, que foi excluído das outras duas regras. Para a criança, apresenta as duas regras do PECARN por faixa etária, com as três faixas de risco, as definições de mecanismo grave e os dados da validação prospectiva de 2024. Uma seção dedicada trata do erro mais comum na aplicação do PECARN: tratar preditor positivo como indicação automática de TC, quando o grupo intermediário tem 0,9% de risco e a recomendação é observação versus tomografia.

Sugestões de links internos (artigos a produzir ou já publicados):

• Escala de Coma de Glasgow: como aplicar sem errar
• TCE grave: manejo nas primeiras horas
• Fenitoína na profilaxia de crise pós-traumática no TCE
• Hemorragia intracraniana em uso de anticoagulante: reversão de emergência
• Anticoagulantes orais diretos: guia de escolha e manejo de sangramento
• Concussão e retorno ao esporte: o que orientar na alta
• Trauma raquimedular: quando imobilizar e quando liberar a coluna cervical
• Sedação e via aérea no paciente com trauma de crânio

Cluster de conteúdo sugerido: este artigo funciona como página-pilar do cluster “Trauma cranioencefálico”. Os satélites naturais são: Glasgow passo a passo, TCE grave, profilaxia de convulsão pós-traumática, reversão de anticoagulação na hemorragia intracraniana, concussão e retorno ao esporte, e TCE na criança. Cada um linka de volta para este.

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