Mulher de 34 anos, chega andando, 20 minutos depois de tomar dipirona por causa de uma dor de cabeça. Placas vermelhas no tronco, coceira, voz um pouco arrastada, diz que está com a garganta “fechando”. PA 98 x 60, FC 112.
A pergunta que aparece nesse momento não deveria ser “será que é anafilaxia?”. Deveria ser: por que a adrenalina ainda não foi aplicada?
Esse é o problema central da anafilaxia no pronto-socorro. Não é diagnóstico difícil. É tratamento adiado.
Grandes séries de casos mostram que menos de 20% das reações anafiláticas recebem adrenalina. A mortalidade estimada da anafilaxia é de 0,5% a 1%, chegando a 5% no cenário perioperatório. E a adrenalina é a única terapia que reduz mortalidade. Anti-histamínico não reduz. Corticoide não reduz.
Este texto percorre o caminho inteiro: reconhecer, decidir, tratar, escalonar e dar alta. E fecha com o ponto que mais gera confusão na beira do leito, que é o paciente em uso de betabloqueador e o lugar exato do glucagon.
O que é anafilaxia
Anafilaxia é uma reação de hipersensibilidade sistêmica grave, de início agudo, com minutos a poucas horas entre a exposição e o quadro, e potencialmente fatal.
Do ponto de vista de mecanismo, a classificação atual separa três grupos:
- Alérgica mediada por IgE: alimentos, venenos de himenópteros, látex, betalactâmicos.
- Alérgica não mediada por IgE: hemoderivados, imunocomplexos.
- Não alérgica: ativação direta de mastócitos por anti-inflamatórios não hormonais, opiáceos, contrastes iodados, agentes físicos, exercício.
Para o plantão, isso muda pouco. O quadro clínico e os mediadores envolvidos são os mesmos, e o tratamento é o mesmo. Interessa para a investigação depois.
Manifestação clínica: o que aparece e com que frequência
A distribuição de sintomas em uma casuística de 1.784 pacientes, reproduzida pelo Guia Prático da Sociedade Brasileira de Pediatria, é a seguinte:
| Sistema | Frequência | Achados |
|---|---|---|
| Cutâneo | 90% | Urticária e angioedema (85% a 90%), eritema difuso (45% a 55%), prurido sem rash (2% a 5%) |
| Respiratório | 40% a 60% | Edema de laringe (50% a 60%), dispneia, sibilos, tosse (45% a 50%), sintomas nasais e oculares (15% a 20%) |
| Cardiovascular | 30% a 35% | Taquicardia, tontura, síncope, dor precordial, hipotensão, choque |
| Digestório | 25% a 30% | Náusea, vômito, diarreia, cólica |
| Outros | 1% a 8% | Cefaleia, convulsão, incontinência, cólica uterina, gosto metálico, sensação de morte iminente |
Três leituras práticas dessa tabela.
A pele aparece em 90% dos casos, o que significa que 10% não têm pele. Esse é o paciente que erra o diagnóstico. Hipotensão súbita após um antibiótico endovenoso, sem uma placa sequer, é anafilaxia até prova em contrário.
Tosse e rouquidão podem preceder a obstrução de via aérea. Voz alterada em paciente com reação alérgica não é queixa menor, é sinal de edema laríngeo em progressão.
Sintomas gastrintestinais isolados após exposição a alérgeno não alimentar pesam muito. Vômito repetido e cólica intensa depois de uma picada de inseto contam como critério diagnóstico.
Como diagnosticar
O diagnóstico é clínico. Não existe exame que confirme na sala de emergência.
A World Allergy Organization simplificou os critérios em 2020, e é essa versão que o Guia Prático da SBP adotou. São dois critérios, e basta um deles.
Critério 1. Início agudo, em minutos a horas, com envolvimento de pele ou mucosa (urticária generalizada, prurido, rubor, edema de lábios, língua ou úvula) e pelo menos um destes: comprometimento respiratório, queda da pressão arterial ou disfunção de órgão-alvo, ou sintomas gastrintestinais graves.
Critério 2. Início agudo de hipotensão, broncoespasmo ou acometimento laríngeo após exposição a alérgeno conhecido ou altamente provável para aquele paciente, mesmo sem envolvimento cutâneo.
O critério 2 existe exatamente para resgatar o paciente que não tem pele.
A definição de hipotensão vale a pena memorizar: adultos e maiores de 10 anos, PAS abaixo de 90 mmHg ou queda maior que 30% em relação ao basal daquela pessoa. Menores de 10 anos, PAS abaixo de 70 mmHg + (2 × idade em anos).
Você ainda vai encontrar em muitos serviços a versão anterior, com três critérios (NIAID/FAAN). Não há conflito de conduta entre as duas. A versão de três critérios foi validada com sensibilidade de 96,7% e especificidade de 82,4%.
E a triptase?
A triptase sérica ajuda a confirmar degranulação mastocitária depois, não durante. Colhe-se entre 90 minutos e 4 horas do evento, e o valor é considerado elevado quando atinge pelo menos 1,2 vez o valor basal do paciente somado a 2 ng/mL. Serve para os casos duvidosos e para investigar doença mastocitária.
Ela não muda nada da sua conduta na primeira hora. O tratamento não espera coleta nem resultado.
Diagnóstico diferencial
A confusão mais frequente é com a reação vasovagal: também tem sudorese, náusea e hipotensão, mas cursa com bradicardia e sem urticária ou angioedema. Na anafilaxia você espera taquicardia, e a bradicardia só aparece em situação pré-falência cardiorrespiratória.
Outros diferenciais: crise de asma, síncope, corpo estranho em via aérea, crise de pânico, escombroidose, mastocitose sistêmica, angioedema hereditário, feocromocitoma, síndrome carcinoide e disfunção de cordas vocais.
Na dúvida, trate
Esse é o ponto que vale ler duas vezes.
O diagnóstico formal por critérios não é pré-requisito para administrar adrenalina. Se o quadro é compatível e a evolução é rápida, você trata.
O raciocínio é de assimetria de risco. Adrenalina intramuscular na dose correta, na coxa, tem margem de segurança ampla, e os efeitos que assustam (tremor, palidez, palpitação, cefaleia, ansiedade) são transitórios e esperados. Do outro lado, o atraso na administração está associado a maior gravidade e a desfecho fatal.
Uma ressalva que o parâmetro de prática de 2023 faz questão de registrar: usar a adrenalina não é o mesmo que diagnosticar. Tratar na dúvida é correto, mas o caso precisa ser reavaliado depois, com calma, para não carimbar um diagnóstico que não existe.
Causas: o que mais desencadeia no Brasil
Inquérito nacional com alergologistas, citado no Guia Prático da SBP, apontou a seguinte ordem:
- Medicamentos, principalmente anti-inflamatórios não hormonais e antibióticos, com destaque para os betalactâmicos.
- Alimentos: leite de vaca e clara de ovo em lactentes e pré-escolares; crustáceos em crianças maiores, adolescentes e adultos.
- Picadas de insetos: formigas de fogo, abelhas e vespas.
Cerca de 10% dos casos ficam sem agente identificado, e são classificados como anafilaxia idiopática.
Alguns contextos que merecem atenção específica:
- Látex: é a segunda maior causa de anafilaxia perioperatória, atrás apenas dos bloqueadores neuromusculares. Grupos de risco são profissionais de saúde e pacientes com espinha bífida. Existe reação cruzada com banana, abacate, kiwi, mamão, aipim e inhame.
- Contraste iodado: cerca de 2% dos que recebem contraste iônico de alta osmolaridade têm alguma reação adversa. É bem menos frequente com contrastes não iônicos de baixa osmolaridade.
- Exercício, isolado ou associado a alimentos como camarão, maçã, aipo e trigo.
Um detalhe de anamnese que ajuda: na maioria das vezes o agente causal é algo a que o paciente já foi exposto antes, ainda que de forma oculta, como derivado de leite em industrializado mal rotulado.
Tratamento: a sequência que não muda
1. Adrenalina intramuscular, agora
Face anterolateral da coxa, solução 1:1000 (1 mg/mL).
| Paciente | Dose |
|---|---|
| Adulto e adolescente | 0,5 mg IM |
| Criança | 0,01 mg/kg IM, máximo de 0,3 mg |
Repetir a cada 5 a 15 minutos enquanto os sintomas persistirem.
Por que intramuscular na coxa e não subcutânea no braço: absorção mais rápida e pico plasmático mais previsível. É o padrão recomendado por todas as diretrizes internacionais.
O que a adrenalina faz, e é por isso que nenhuma outra droga substitui: o efeito alfa reverte a vasodilatação, reduz o edema de mucosa e a obstrução de via aérea superior e corrige a hipotensão. O efeito beta aumenta contratilidade e débito cardíaco, faz broncodilatação e ainda suprime a liberação de novos mediadores por mastócitos e basófilos.
Quantas doses o paciente vai precisar? Revisão sistemática com meta-análise mostra que cerca de 90% dos eventos respondem a uma única dose. Aproximadamente 1 em cada 10 precisa de mais de uma, e apenas 2,2% seguem sem resposta depois de duas.
2. Ao mesmo tempo, não depois
Posição. Decúbito dorsal com membros inferiores elevados. Levantar ou sentar o paciente subitamente está associado a desfecho fatal, pelo mecanismo da síndrome do ventrículo vazio. Mantenha deitado mesmo com obstrução de via aérea superior, e abra exceção apenas se estiver vomitando ou se o desconforto respiratório piorar na horizontal. Gestante em decúbito lateral esquerdo.
Oxigênio. Se SpO2 abaixo de 95%, se há hipotensão ou desconforto respiratório. Necessidade de oxigênio já sinaliza que provavelmente vai precisar de mais de uma dose de adrenalina.
Volume. Dois acessos calibrosos. Cristaloide rápido: adulto 1 a 2 litros; criança 5 a 10 mL/kg nos primeiros minutos, podendo chegar a 30 mL/kg na primeira hora. A anafilaxia é choque distributivo com extravasamento capilar importante, e volumes grandes podem ser necessários.
Via aérea. Oxigenação importa mais que intubação, mas se há estridor progressivo ou alteração de voz em piora, chame ajuda cedo e prepare via aérea difícil antes que o edema feche a janela.
3. Adjuvantes, e apenas depois
Nenhum destes é tratamento de anafilaxia. Todos são alívio sintomático ou terapia de sistema específico.
| Droga | Para que serve | O que não faz |
|---|---|---|
| Anti-H1 e anti-H2 | Prurido, eritema, urticária | Não reverte obstrução de via aérea nem hipotensão |
| Beta-2 inalatório | Broncoespasmo resistente à adrenalina | Não trata a reação sistêmica |
| Corticoide | Pode reduzir tempo de internação | Não age no quadro agudo e não previne de forma confiável a reação bifásica |
Sobre o corticoide, vale ser explícito porque a prática brasileira ainda é muito ancorada nele. A revisão GRADE do Joint Task Force de 2020 não encontrou benefício de anti-histamínicos ou glicocorticoides na prevenção de reação bifásica. Em crianças, houve inclusive sinal de associação entre corticoide e maior risco de bifásica, com a ressalva de que não foi possível excluir confundimento por gravidade.
Ou seja: corticoide pode entrar, mas nunca antes, nunca no lugar e nunca como justificativa para não repetir a adrenalina.
Anafilaxia refratária
Quando chamar de refratária
Não existe definição única. As diretrizes divergem:
| Fonte | Critério |
|---|---|
| Resuscitation Council UK | Sem melhora respiratória ou cardiovascular após 2 doses adequadas de adrenalina IM |
| AAAAI/ACAAI 2023 e painel Delphi dos EUA | Necessidade de 3 ou mais doses de adrenalina, ou início de infusão IV, além do manejo dirigido aos sintomas |
| Registro Europeu de Anafilaxia | Sem normalização apesar de pelo menos 2 doses de adrenalina, mínimo de 300 µg cada |
| Cenário perioperatório (ISPAR) | Resposta insuficiente sustentada após 10 minutos, apesar de doses adequadas de adrenalina e fluidos |
Na prática, as definições convergem na mesma ideia: duas a três doses de adrenalina IM mais reposição volêmica agressiva, sem melhora em torno de 5 a 10 minutos, é anafilaxia refratária. A partir daí, escalona.
O que fazer
Peça ajuda cedo. Suporte intensivo é parte do plano.
Acesso IV ou IO dedicado.
Inicie infusão IV de adrenalina. O protocolo periférico de baixa dose do Resuscitation Council UK é: 1 mg (1 mL da solução 1:1000) em 100 mL de soro fisiológico 0,9%, em bomba de infusão, por linha dedicada, começando a 0,5 a 1,0 mL/kg/h e titulando pela resposta clínica. Elevação abrupta da pressão sugere excesso de adrenalina.
Três regras de segurança da infusão, e elas existem porque já deram errado:
- Não infundir em Y com outra infusão.
- Não infundir no mesmo membro em que está o manguito de pressão, porque isso interfere na infusão e aumenta o risco de extravasamento.
- Monitorização contínua obrigatória.
A adrenalina IM não para enquanto a bomba não estiver correndo de verdade. Repita IM a cada 5 minutos nesse intervalo.
Uma nota sobre bolus IV de adrenalina: a infusão em baixa dose é mais eficaz do que a administração em bolus intravenoso, resultando em menor dose total e melhor perfil de segurança. Bolus IV não é rotina fora da parada cardiorrespiratória e do cenário perioperatório com infusão sendo montada. Adrenalina IV em bolus feita de forma improvisada é uma das causas clássicas de iatrogenia grave.
Ainda refratário, apesar da infusão? Considere um segundo vasopressor associado, e não no lugar: noradrenalina, vasopressina ou metaraminol. Em serviço com recurso, suporte extracorpóreo entra na conversa.
O paciente em uso de betabloqueador e o glucagon
Aqui está a parte que mais gera erro, então vai em ordem e sem meio-termo.
Regra 1: betabloqueador não contraindica adrenalina
Não há contraindicação ao uso de adrenalina em paciente em uso de betabloqueador. A adrenalina continua sendo a primeira linha, na mesma dose, pela mesma via, com a mesma pressa.
O que o betabloqueio faz é atenuar a resposta. Ele antagoniza os efeitos cardioestimulante e broncodilatador da adrenalina, e o paciente pode precisar de doses maiores para o mesmo efeito. Isso prevê dificuldade, não proíbe a droga.
Regra 2: glucagon só entra com duas condições ao mesmo tempo
O glucagon não é droga de anafilaxia. Ele é droga de betabloqueio.
Ele só entra quando as duas coisas abaixo são verdadeiras:
- Hipotensão refratária a pelo menos 2 doses adequadas de adrenalina IM, com volume já reposto.
- Uso crônico conhecido de betabloqueador, ou suspeita fundamentada de exposição recente.
Se o paciente não usa betabloqueador, glucagon não tem papel. Se o paciente usa betabloqueador mas ainda não recebeu adrenalina suficiente, o problema não é o betabloqueio, é a subdosagem.
Regra 3: adjuvante significa somado, não no lugar
Isto precisa ficar cristalino:
- Glucagon não atrasa a adrenalina.
- Glucagon não substitui a adrenalina.
- Glucagon não interrompe a adrenalina. As doses repetidas de adrenalina IM e a infusão IV continuam correndo.
A diretriz brasileira que trata do tema orienta escalonar noradrenalina associada ao glucagon quando há hipotensão persistente após 10 minutos do tratamento inicial, especificamente em paciente em uso de betabloqueador. Repare: associada, não em substituição.
Por que funciona
O glucagon exerce efeitos inotrópico e cronotrópico positivos por ativação direta da adenilil ciclase, contornando o receptor beta-adrenérgico bloqueado. É exatamente o mecanismo que falta quando o betabloqueador está no caminho.
Como fazer
| Item | Referência |
|---|---|
| Dose adulto | 1 a 5 mg IV, administrados em 5 minutos, podendo repetir ou seguir com infusão contínua de 5 a 15 µg/min |
| Dose pediátrica | 20 a 30 µg/kg IV, máximo de 1 mg |
| Efeito adverso crítico | Vômito, principalmente com administração rápida. Risco de aspiração no paciente com nível de consciência rebaixado |
| Também monitorizar | Hiperglicemia, hipocalemia e hipocalcemia |
| Bradicardia associada | Considerar atropina IV |
A honestidade sobre a evidência
A recomendação de glucagon aparece em praticamente todas as diretrizes internacionais, incluindo a American Heart Association 2025 e a Wilderness Medical Society. Mas a base é relato de caso e série pequena. Não há ensaio clínico randomizado.
Isso não é motivo para não usar no cenário certo. É motivo para não transformá-lo em protagonista.
E depois: manter ou suspender o betabloqueador?
O parâmetro de prática de 2023 é claro: para a maioria das indicações médicas, o risco de suspender ou trocar o betabloqueador ou o inibidor da ECA pode superar o risco de uma anafilaxia mais grave caso a medicação seja mantida, especialmente em anafilaxia por picada de inseto. A decisão é individualizada, com o cardiologista, e não uma canetada na alta do pronto-socorro.
Observação e reação bifásica
Reação bifásica é o retorno dos sintomas sem nova exposição ao alérgeno.
Os números úteis:
- O valor preditivo negativo de 1 hora de observação é de 95%, e sobe para 97,3% com 6 horas ou mais.
- O intervalo típico é de até 8 a 12 horas, mas há descrição de casos em até 72 horas.
- A frequência relatada gira em torno de 10% dos casos.
Na prática, o mínimo aceitável é 4 a 6 horas para caso não complicado, já resolvido. Os documentos brasileiros costumam ser mais conservadores, com 6 a 8 horas em casos leves e 24 a 48 horas em casos graves.
Prolongue a observação se houver qualquer um destes:
- Necessidade de mais de uma dose de adrenalina
- Apresentação inicial grave
- Gatilho desconhecido
- Reação bifásica prévia
- Asma coexistente, principalmente mal controlada
- Doença cardiovascular de base
- Pressão de pulso alargada durante o evento
E vale reforçar o que já foi dito na seção de adjuvantes: corticoide não é passaporte para alta precoce. A prevenção de bifásica com corticoide não se sustenta na evidência atual.
Antes da alta
O atendimento não termina quando o paciente melhora.
Encaminhamento ao alergista ou imunologista para investigação etiológica, avaliação de risco e, quando indicado, imunoterapia. Imunoterapia específica é eficaz na anafilaxia a veneno de himenópteros.
Plano de ação escrito, em linguagem clara, com nome e dose dos medicamentos, sinais de alarme e o que fazer. Em criança, a escola precisa ser notificada e orientada.
Identificação portada pelo paciente, com diagnóstico, plano e telefone de contato.
Adrenalina para uso de emergência. Aqui existe uma limitação brasileira que você precisa saber ao orientar: não há autoinjetor de adrenalina com registro na Anvisa. A ASBAI reforçou esse alerta em abril de 2026, depois da apreensão de dispositivo importado sem registro. Enquanto isso, a orientação usada no país é que o paciente de risco porte ampola de adrenalina 1:1000 e seringa, com treinamento formal de aplicação, e procure serviço de emergência imediatamente após usar.
Um ponto de cautela: a orientação brasileira tradicional de prescrever corticoide oral por 5 a 7 dias na alta convive mal com a evidência internacional mais recente, que não sustenta esse uso para prevenir bifásica. Verifique o protocolo do seu serviço antes de padronizar conduta.
O resumo que cabe no bolso
Se você levar sete coisas deste texto, que sejam estas:
- O erro não é diagnóstico, é atraso. Menos de 20% das reações recebem adrenalina, e ela é a única terapia que reduz mortalidade.
- Dois critérios da WAO 2020, basta um. E o critério 2 existe porque 10% das anafilaxias não têm pele.
- Na dúvida, trate. O diagnóstico formal não é pré-requisito para a adrenalina. Triptase não muda a conduta na primeira hora.
- Adrenalina IM na coxa, 0,5 mg no adulto e 0,01 mg/kg até 0,3 mg na criança, repetindo a cada 5 a 15 minutos. Ao mesmo tempo: deitado com pernas elevadas, oxigênio, dois acessos e volume.
- Anti-histamínico e corticoide são adjuvantes. Não revertem via aérea nem hipotensão, e corticoide não previne com segurança a reação bifásica.
- Refratária é sem melhora após 2 a 3 doses IM mais volume. Aí começa infusão IV de adrenalina em bomba, por linha dedicada, mantendo a IM até a bomba estar correndo. Segundo vasopressor se persistir.
- Glucagon só com as duas condições juntas: refratariedade a pelo menos 2 doses de adrenalina e uso conhecido de betabloqueador. 1 a 5 mg IV em 5 minutos, depois 5 a 15 µg/min. Adjuvante, sempre. A adrenalina não para.
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É lá que discutimos casos como esse, com a droga que o serviço tem, a bomba que não tem e a decisão que precisa sair agora. Médicos e estudantes que querem ser clinicamente excelentes, trocando conduta de verdade, com foco no plantão de amanhã.
Referências
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- Golden DBK, Wang J, Waserman S, et al. Anaphylaxis: a 2023 practice parameter update. Ann Allergy Asthma Immunol. 2023;132(2):124-176.
- Shaker MS, Wallace DV, Golden DBK, et al. Anaphylaxis: a 2020 practice parameter update, systematic review, and GRADE analysis. J Allergy Clin Immunol. 2020;145(4):1082-1123.
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- Associação Brasileira de Alergia e Imunologia (ASBAI). Alerta sobre a ausência de dispositivo de adrenalina autoinjetável com registro na Anvisa, abril de 2026.
- Bula de epinefrina aprovada pelo FDA.
As doses e esquemas citados seguem diretrizes e bulas referenciadas. Confira sempre a bula aprovada pela ANVISA e o protocolo da sua instituição antes de prescrever.
