Duas da manhã. Chega uma senhora de 78 anos trazida pela família por síncope. Consciente, mas prostrada, pálida, PA 78/40, FC 32. Monitor mostra bloqueio atrioventricular total com escape de QRS largo.

Você já sabe o que ela precisa. A pergunta que trava a maioria das pessoas não é o quê, é como: quantos miliampères, qual frequência, o que fazer com aquele botão escrito “sense”, e por que o marca-passo está piscando mas o paciente continua com pulso de 32.

Este texto é sobre isso. Quando indicar marca-passo temporário e, principalmente, como configurar o aparelho sem chutar.

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A primeira coisa que você precisa entender: marca-passo temporário é ponte, não tratamento

Marca-passo temporário não trata bradicardia. Ele compra tempo.

Compra tempo para a causa reversível ser corrigida (hipercalemia, betabloqueador, isquemia, doença de Lyme, hipotireoidismo). Compra tempo para o paciente chegar ao definitivo. Compra tempo para o cardiologista chegar ao hospital.

Isso muda a forma de raciocinar. Enquanto você passa o marca-passo, alguém precisa estar caçando a causa. Se ninguém estiver, você só transformou um paciente bradicárdico em um paciente bradicárdico com um cateter no ventrículo direito.

E tem um detalhe que quase ninguém comenta: passar marca-passo temporário antes do implante definitivo aumenta o risco de infecção do dispositivo. As diretrizes europeias de estimulação cardíaca de 2021 registram esse achado explicitamente. Ou seja, marca-passo temporário não é neutro. Tem preço.

Guarde essa frase para o resto do texto: você indica quando o benefício de subir a frequência agora supera o preço de um cateter transitório no coração.

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PARTE 1 — QUANDO INDICAR

O gatilho é o paciente, não o número

Não existe frequência cardíaca que, por si só, indique marca-passo. Existe bradicardia sintomática ou com repercussão hemodinâmica.

O que conta como repercussão:

• Hipotensão ou choque
• Alteração do nível de consciência
• Dor torácica isquêmica em curso
• Sinais de congestão aguda ou má perfusão
• Síncope ou pré-síncope recorrente atribuível à bradicardia

Bradicardia assintomática, estável, com escape confiável, não entra. E isso não é opinião: a diretriz de bradicardia do ACC/AHA/HRS de 2018 classifica como Classe III (Harm) passar marca-passo transcutâneo ou transvenoso em paciente com disfunção do nó sinusal que tenha sintomas mínimos ou infrequentes e sem repercussão hemodinâmica. Ou seja, nesse cenário, o procedimento faz mais mal do que bem.

A sequência no pronto-socorro

O algoritmo de bradicardia da American Heart Association organiza a coisa assim, para o paciente com bradicardia e repercussão cardiopulmonar:

1. Atropina: 1 mg IV em bolus, repetindo a cada 3 a 5 minutos, até o máximo de 3 mg.
2. Se não resolver: marca-passo transcutâneo e/ou dopamina 5 a 20 mcg/kg/min e/ou adrenalina 2 a 10 mcg/min.
3. Persistiu: consulta com especialista e marca-passo transvenoso.

Repare em duas coisas.

Primeira: pacing e drogas estão no mesmo degrau. Não existe obrigação de esgotar a droga antes de ligar o marca-passo. Se o paciente está mal, você faz as duas coisas em paralelo.

Segunda, e essa é a que mais salva tempo: atropina não funciona em bloqueio infranodal. Em Mobitz II, em BAVT com escape de QRS largo, o bloqueio está abaixo do nó AV, e atropina não age lá. Pior: ao acelerar o átrio sem melhorar a condução, ela pode aumentar o grau de bloqueio e piorar a frequência ventricular. Nesses casos, não perca tempo. Vá para o marca-passo.

A diretriz do ACC/AHA/HRS de 2018 mantém a atropina como razoável (Classe IIa) quando o bloqueio é nodal, e coloca os beta-agonistas (isoproterenol, dopamina, dobutamina, adrenalina) como Classe IIb no bloqueio AV sintomático, restritos a quem tem baixa probabilidade de isquemia coronariana.

Duas exceções que valem memorizar:

• Pós-transplante cardíaco sem reinervação autonômica: atropina não deve ser usada (Classe III, Harm). Ali entram aminofilina ou teofilina, que a diretriz considera razoáveis.
• Bradicardia por intoxicação: betabloqueador e bloqueador de canal de cálcio têm antídotos próprios. A mesma diretriz considera razoável cálcio intravenoso (intoxicação por BCC), glucagon e insulina em altas doses (ambos, BB ou BCC). Na intoxicação digitálica, fragmento Fab antidigoxina. Diálise não é recomendada para remover digoxina.

As indicações formais, com o grau de recomendação

Disfunção do nó sinusal (ACC/AHA/HRS 2018)

Situação	Conduta	Classe
DNS hemodinamicamente instável, persistente, refratária ao tratamento clínico	Transvenoso é razoável, até implante definitivo ou resolução	IIa, C-LD
DNS com sintomas graves ou repercussão hemodinâmica	Transcutâneo pode ser considerado, como ponte para o transvenoso ou definitivo	IIb, C-LD
DNS com sintomas mínimos ou infrequentes, sem repercussão	Não fazer marca-passo temporário	III (Harm), C-LD

Bloqueio atrioventricular (ACC/AHA/HRS 2018)

Situação	Conduta	Classe
BAV de 2º ou 3º grau com sintomas ou repercussão, refratário ao tratamento clínico	Transvenoso é razoável	IIa, B-R
BAV de 2º ou 3º grau com repercussão refratária a fármacos antibradicardia	Transcutâneo pode ser considerado, como ponte	IIb, B-R
Necessidade de estimulação temporária prolongada	Preferir cabo-eletrodo permanente de fixação ativa externalizado ao cabo temporário convencional	IIa, B-R
Causa transitória ou reversível (ex.: cardite de Lyme, intoxicação medicamentosa)	Tratar a causa e dar suporte, incluindo transvenoso se necessário, antes de decidir sobre o definitivo	I, B-R

As diretrizes europeias de 2021 vão na mesma direção e recomendam estimulação transvenosa temporária na bradiarritmia com repercussão hemodinâmica refratária a drogas cronotrópicas intravenosas.

Infarto agudo do miocárdio

Aqui a lógica muda um pouco, porque muito bloqueio pós-IAM é transitório.

• Estimulação temporária é indicada (Classe I, B-NR) para bradicardia sintomática ou hemodinamicamente significativa, por disfunção sinusal ou BAV, refratária ao tratamento clínico.
• Quem apresenta DNS ou BAV no contexto de IAM deve passar por um período de observação antes de se decidir sobre marca-passo definitivo (Classe I, B-NR).
• BAV transitório que resolve não indica definitivo (Classe III, Harm). Novo bloqueio de ramo isolado, sem BAV de 2º ou 3º grau, também não (Classe III, Harm).

No IAM de ventrículo direito existe uma preocupação prática adicional: o VD isquêmico é mais frágil, e a passagem do eletrodo carrega risco teórico de perfuração. Isso não proíbe o procedimento, mas justifica preferir suporte farmacológico e pás transcutâneas em quem está limítrofe.

Situações periprocedimento

• Paciente com alto risco de bradicardia intraoperatória ou periprocedimento, pelo perfil ou pelo tipo de procedimento: colocar as pás transcutâneas é razoável (IIa, B-NR). Colar pá é barato. Passar cateter, não.
• Paciente com bloqueio de ramo esquerdo que vai receber cateter de artéria pulmonar: não passar marca-passo transvenoso profilático de rotina (Classe III, Harm).

Quando o marca-passo temporário não é a resposta

Vale a lista das situações em que é melhor não fazer, ou fazer com muito cuidado:

• Bradiarritmia estável, com sintomas leves ou ausentes. Já dito, mas é o erro mais comum.
• Hipotermia. A bradicardia é fisiológica e apropriada para a temperatura. O tratamento é reaquecer.
• Parada bradiassistólica prolongada. Não muda desfecho.
• Prótese valvar tricúspide. O cateter pode danificar a prótese ou ficar preso nela. Evite a via transvenosa.
• Risco hemorrágico excessivo, incluindo quem recebeu trombolítico ou está plenamente anticoagulado. Aqui as pás transcutâneas ganham espaço.

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PARTE 2 — TRANSCUTÂNEO OU TRANSVENOSO

A escolha, na prática

A regra prática: transcutâneo é o que você liga agora; transvenoso é o que sustenta o paciente. Como orientação geral, guias de manejo recomendam não manter estimulação transcutânea por mais de 24 horas sem converter para transvenosa.

E um alerta que a literatura recente reforçou: a captura no transcutâneo é menos confiável do que a gente gosta de acreditar. Um estudo multicêntrico publicado em Resuscitation em 2026, com pacientes que receberam marca-passo transcutâneo no ambiente pré-hospitalar, encontrou que captura elétrica sustentada foi incomum, e que a chance dela se associava à frequência antes do pacing, à corrente utilizada e ao peso do paciente. Traduzindo: muita gente acha que está capturando e não está.

Volto nesse ponto adiante, porque é o erro que mais mata nesse tema.

Marca-passo transcutâneo: o passo a passo

1. Monitorize e tenha material de reanimação cardiopulmonar ao lado. Isso não é formalidade. Pacing pode desencadear arritmia ventricular.
2. Analgesia e sedação. A corrente necessária para capturar dói. Considere antes ou imediatamente após iniciar.
3. Posicione as pás. A posição anteroposterior é a preferida; a anterolateral é alternativa. Não coloque pá em cima de dispositivo implantado.
4. Selecione o modo pacing no desfibrilador.
5. Defina a frequência. Tipicamente 60 a 80 bpm, ou 10 a 30 bpm acima da frequência intrínseca do paciente.
6. Suba a carga até capturar. Uma abordagem descrita é começar em torno de 70 mA e subir de 5 a 10 mA. Em paciente periparada, é aceitável ir direto ao output máximo do aparelho (algo em torno de 140 a 200 mA, conforme o modelo) para capturar rápido e depois reduzir conforme tolerado.
7. Confirme a captura elétrica E a mecânica. Detalho abaixo.
8. Deixe uma margem. Após identificar o limiar, deixe a corrente 5 a 10 mA acima dele.
9. Não capturou acima de 120 mA? Reposicione as pás e recomece.

Duas causas dominam a falha de captura no transcutâneo: miliampères insuficientes e posicionamento ruim das pás. Antes de concluir que “não pega”, cheque as duas.

Marca-passo transvenoso: a técnica em três parágrafos

Não vou detalhar aqui, porque técnica se aprende vendo. Mas o essencial:

O acesso é uma punção venosa central pela técnica de Seldinger, exatamente a mesma que você já usa para passar um cateter central, com introdutor (tipicamente 6 Fr) no lugar do cateter. A diferença é o que vem depois: em vez de um lúmen para infusão, você progride um eletrodo pelo introdutor até o ventrículo direito. As veias preferidas são a jugular interna direita e a subclávia esquerda, porque oferecem o trajeto mais direto até o VD. Punção guiada por ultrassom é fortemente recomendada.

O cateter de estimulação costuma ser bipolar, de 3 a 5 Fr, 100 cm de comprimento, com marcas a cada 10 cm. Nos modelos com balão, ele comporta cerca de 1,5 mL de ar. Não infle o balão dentro do introdutor. Progrida o cateter até passar a ponta do introdutor (mais ou menos a marca dos 20 cm), aí sim insufle e avance com o gerador já ligado. Quando a ponta encosta no endocárdio do VD, cada espícula passa a ser seguida de um QRS largo com padrão de bloqueio de ramo esquerdo. Esse padrão é o seu sinal de que chegou. Desinsufle o balão, fixe e anote a profundidade.

Existe também a progressão guiada por ECG, conectando o eletrodo distal à derivação V1 e acompanhando a mudança de morfologia da onda P e do QRS conforme o cateter avança pelo átrio e ventrículo direitos.

Dentro da Comunidade Arkamed temos aulas mostrando a passagem do marca-passo transvenoso em casos reais, com a mão no material e o monitor na tela. É o tipo de coisa que texto nenhum substitui.

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PARTE 3 — CONFIGURAÇÃO: OS TRÊS AJUSTES QUE RESOLVEM

Aqui está o coração deste texto.

Independentemente do gerador que você tem na mão, são três parâmetros que você precisa dominar:

• Frequência (rate)
• Amplitude / output (a carga com que o aparelho estimula)
• Sensibilidade (a capacidade do aparelho de “sentir” o coração do paciente)

Tem um quarto, o modo, mas ele geralmente já vem resolvido. A maioria dos geradores de câmara única sai de fábrica em modo SSI (ou VVI): estimula o ventrículo e se inibe quando percebe atividade própria do paciente. É o modo que você quer na imensa maioria dos casos.

Antes de girar qualquer botão: em que unidade seu aparelho fala?

Esse detalhe gera confusão real no plantão.

• No transcutâneo, o output é sempre em miliampères (mA).
• No transvenoso, depende do fabricante. Geradores como o Medtronic trabalham em mA. Geradores como o Biotronik Reocor trabalham em Volts (V).

Não é frescura. Se você aprendeu “limiar menor que 1 e deixa em 2 a 3” pensando em mA e está com um aparelho que fala em Volts, os números não se transferem. Antes de configurar, olhe o que está escrito ao lado do botão.

Para referência, o Reocor S (que é o modelo das fotos que muita gente conhece) tem: frequência de 30 a 250 ppm, amplitude de pulso de 0,1 a 17 V, sensibilidade de 1 a 20 mV e frequência de burst de 60 a 1.000 ppm, com modos SSI, S00 e SST.

Ajuste 1: frequência (rate)

Regra: programe pelo menos 10 bpm acima da frequência intrínseca do paciente.

Na prática, comece em 60 bpm e suba se precisar. O alvo não é normalizar o monitor, é perfundir: se a 60 a pressão não sobe e o paciente segue mal, aumente.

Por que “acima da frequência do paciente” não é um detalhe estético: se você programa uma frequência abaixo do ritmo próprio em modo assíncrono, o aparelho dispara sem enxergar o paciente e pode entregar uma espícula sobre a onda T. É o fenômeno R sobre T, com risco de taquicardia e fibrilação ventricular. Estimulação assíncrona em paciente com ritmo próprio é situação a evitar.

Ajuste 2: amplitude / output (limiar de captura)

Definição: é a carga que o marca-passo entrega ao miocárdio a cada estímulo.

Limiar de captura é o menor valor que ainda produz despolarização, ou seja, o menor valor em que cada espícula continua sendo seguida de QRS.

Como achar:

1. Coloque a amplitude em um valor alto (num aparelho em Volts, algo como 12 a 17 V; num aparelho em mA, 5 mA já costuma resolver na passagem).
2. Confirme que está capturando 1:1.
3. Reduza lentamente até perder a captura, isto é, até aparecer espícula sem QRS depois. Esse valor é o limiar.
4. Suba de volta e deixe com margem de segurança acima dele.

Qual margem? As referências convergem em torno de 2 a 3 vezes o limiar. No transvenoso bem posicionado, o limiar costuma ser menor que 1 mA, e a orientação descrita é deixar em cerca de 2,5 vezes o limiar, tipicamente 2 a 3 mA. Em aparelhos calibrados em Volts, a lógica é a mesma: encontre o limiar e deixe alguns pontos acima.

Por que a margem existe? Porque o limiar sobe com o tempo. Forma-se uma reação inflamatória e fibrinosa na interface eletrodo-endocárdio, e o mesmo estímulo que capturava ontem pode não capturar amanhã. Por isso o limiar de captura precisa ser reavaliado diariamente enquanto o marca-passo estiver em uso. Se ele estiver subindo, o cateter provavelmente migrou.

Ajuste 3: sensibilidade (limiar de sensibilidade)

Esse é o parâmetro que mais gera erro, e a causa é conceitual: na sensibilidade, o número é invertido.

A sensibilidade é medida em milivolts (mV) e representa a menor amplitude de sinal que o aparelho reconhece como batimento do paciente.

• Número baixo (ex.: 2 mV) = aparelho MAIS sensível. Ele enxerga sinais pequenos.
• Número alto (ex.: 15 mV) = aparelho MENOS sensível. Ele só enxerga sinais grandes, e ignora o resto.

Guarde assim: quanto mais alto o número, mais surdo fica o marca-passo.

Como achar o limiar de sensibilidade:

1. Programe a frequência abaixo do ritmo intrínseco do paciente, para que o coração dele comande e o aparelho só precise sentir.
2. Comece no valor mais sensível (mV mais baixo). O LED de sense deve piscar acompanhando cada batimento do paciente.
3. Aumente o valor em mV progressivamente, tornando o aparelho menos sensível, até o LED de sense parar de piscar. Nesse ponto ele deixou de enxergar o paciente. Esse valor é o limiar de sensibilidade.
4. Volte para um valor mais sensível, ou seja, menor em mV. Protocolos de referência orientam deixar em torno de metade do valor do limiar.

Exemplo: se o LED parou de piscar em 8 mV, o limiar é 8. Você deixa o aparelho em torno de 4 mV.

Por que deixar mais sensível e não menos? Pelo mesmo motivo do output: o sinal captado tende a piorar com o tempo. Se você deixar no limite exato, em algumas horas o aparelho para de enxergar o paciente e passa a competir com ele.

E se exagerar para o lado sensível? Aí você cai no problema oposto, a sobressensibilidade: o aparelho interpreta ruído, miopotenciais ou a própria onda T como batimento, se inibe e deixa de estimular quem precisa. Por isso não é “quanto mais sensível melhor”. É metade do limiar, não zero.

Um detalhe operacional que evita susto: ao testar sensibilidade, reduza a amplitude ao mínimo enquanto faz o teste. Assim você não fica competindo com o ritmo do paciente enquanto procura o número.

Captura elétrica não é captura mecânica

Esse é o erro mais grave do tema inteiro, e ele merece uma seção só.

Captura elétrica é o que você vê no monitor: cada espícula seguida de um QRS largo, com onda T ampla e oposta.

Captura mecânica é o que interessa: o coração de fato contraiu e gerou fluxo.

Uma não garante a outra. Pior: o próprio artefato da espícula pode simular um QRS e enganar quem está olhando. E, como já citei, o estudo multicêntrico de 2026 mostrou que captura elétrica sustentada durante pacing transcutâneo pré-hospitalar é incomum, mesmo quando a equipe acredita que capturou.

Como confirmar captura mecânica:

• Pulso central palpável na mesma frequência que você programou no aparelho
• Curva de oximetria de pulso pulsátil
• Curva de pressão arterial invasiva, se houver
• Ecocardiografia à beira do leito
• Melhora clínica objetiva

Duas armadilhas:

1. Contração muscular do tórax não é captura. O paciente pode espernear a cada estímulo sem que o coração esteja respondendo.
2. Se o desfibrilador exige eletrodos próprios de ECG, julgue a captura na tela dele, não em um monitor separado. A leitura de outro aparelho pode enganar.

Se você programou 70 bpm e o pulso está em 40, você não tem captura, por mais bonito que esteja o traçado.

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PARTE 4 — O BOTÃO DE BURST

O que é

Quase todo gerador externo tem uma função de burst, ou estimulação rápida. É um botão que dispara uma salva de estímulos em frequência muito alta, bem acima da frequência programada de base.

O objetivo não é sustentar ritmo. É interromper uma taquicardia por reentrada, entrando no circuito com um estímulo externo, tornando o tecido refratário e quebrando o giro. É o mesmo princípio da estimulação antitaquicardia (ATP) que existe nos cardioversores implantáveis.

Nos geradores da linha Reocor, o burst opera na faixa de 60 a 1.000 ppm, e a indicação em bula inclui explicitamente a terminação de taquiarritmias supraventriculares. Para acioná-lo, é preciso apertar o botão SELECT e manter o botão START pressionado. Ou seja, ele não dispara sozinho por acidente, o que é proposital.

Onde ele realmente entra

1. Flutter atrial e taquicardias atriais por reentrada em pós-operatório de cirurgia cardíaca. Este é o cenário clássico. O paciente saiu da cirurgia com fios epicárdicos atriais, entra em flutter, e a estimulação atrial rápida pode reverter o ritmo sem cardioversão elétrica e sem sedação.

2. Taquicardia ventricular monomórfica sustentada e refratária, em ambiente controlado. Aqui já é terreno de especialista, com desfibrilador armado ao lado.

3. Overdrive para suprimir torsades de pointes. Esse é o uso que o plantonista de emergência mais provavelmente vai encontrar, e ele não é exatamente “burst”: é estimulação contínua em frequência elevada. Ao acelerar o coração, você encurta o QT e elimina as pausas que disparam a arritmia. As frequências descritas na literatura são de 90 a 110 bpm, podendo chegar a 140 bpm em casos refratários. Vale lembrar que sulfato de magnésio segue sendo a primeira medida no torsades, e que a estimulação entra para prevenir a recorrência enquanto a causa é corrigida.

Como usar, sem complicar

1. Confirme onde está o fio. Burst em fio ventricular pode induzir taquicardia ou fibrilação ventricular. Em pós-operatório com fios atriais e ventriculares, confira a conexão antes de qualquer coisa. Este é o passo que não pode ser pulado.
2. Tenha desfibrilador pronto e pás no paciente. Sempre.
3. Programe a frequência de burst acima da frequência da taquicardia. A lógica da estimulação antitaquicardia é estimular alguns batimentos por minuto acima do ritmo nativo, o suficiente para capturar o circuito.
4. Use output alto durante o burst. Não adianta entrar no circuito com estímulo que não captura.
5. Aplique salvas curtas e reavalie o ritmo entre elas. Não é para segurar o botão indefinidamente.
6. Se não reverteu, reavalie: aumente a frequência ou a duração da salva, ou parta para cardioversão elétrica.

⚠️ Um cuidado de segurança. O manual técnico dos geradores Reocor alerta que estimular o coração em frequências acima de 180 ppm por período prolongado pode causar repercussão hemodinâmica grave. Não à toa, o aparelho emite alarme sonoro quando você programa acima de 180 ppm. Burst é salva curta com reavaliação, não infusão contínua de frequência alta.

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PARTE 5 — DEU PROBLEMA. E AGORA?

Falha de captura (espícula sem QRS)

O aparelho dispara, mas o coração não responde.

O que checar, nesta ordem:

• Output insuficiente. Suba a amplitude. É a causa mais comum.
• Posição das pás (transcutâneo) ou deslocamento do eletrodo (transvenoso). O deslocamento de cabo é a complicação mecânica mais frequente na estimulação transvenosa temporária, e séries clássicas mostram necessidade de reposicionamento por limiar alto em parcela relevante dos pacientes.
• Conexões. Cabo solto, jacaré mal preso, adaptador errado.
• Bateria. Geradores externos funcionam com pilha de 9 V. Olhe o LED.
• Distúrbio metabólico. Hipercalemia grave, acidose e algumas drogas elevam o limiar de captura.

Subsensibilidade (o aparelho não vê o paciente)

Aparecem espículas no meio de batimentos próprios, em momentos inadequados. É perigoso, pelo risco de estímulo sobre a onda T.

Conduta: torne o aparelho mais sensível, ou seja, reduza o valor em mV. Se não resolver, provavelmente o eletrodo está mal posicionado.

Sobressensibilidade (o aparelho vê coisa que não existe)

O aparelho se inibe sem motivo, e aparecem pausas. Ele está interpretando ruído, miopotenciais ou onda T como batimento.

Conduta: torne o aparelho menos sensível, ou seja, aumente o valor em mV. Cheque também fontes de interferência elétrica ao redor.

O checklist de sanidade

Quando não estiver entendendo o que acontece, volte ao básico:

1. O gerador está ligado e com bateria?
2. Os cabos estão firmes nos dois lados?
3. A frequência programada está acima da intrínseca?
4. Qual é o output e qual foi o último limiar de captura medido?
5. Qual é a sensibilidade e qual foi o último limiar de sensibilidade medido?
6. Tem pulso na frequência programada?

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PARTE 6 — DEPOIS DE INSTALADO

O que monitorizar

Item	Frequência
Captura elétrica e mecânica	Continuamente, e obrigatoriamente após qualquer transporte, mudança de decúbito ou procedimento
Limiar de captura	Diariamente
Posição do cateter	Radiografia de tórax após o procedimento
Sítio de punção	Diariamente, procurando sinais de infecção
Causa reversível	Todo dia, até resolver ou descartar

As complicações que você precisa reconhecer

Do transcutâneo: dor, falha de captura, perda de captura e, raramente, queimadura cutânea em uso prolongado.

Do transvenoso: as do acesso venoso central (pneumotórax, sangramento, lesão de estruturas vizinhas, embolia aérea, trombose, infecção) mais as próprias do eletrodo: deslocamento, indução de taquicardia e fibrilação ventricular durante a passagem, e perfuração de ventrículo direito, descrita em menos de 1% dos casos, mas potencialmente fatal.

Séries de estimulação temporária mostram taxas de complicação nada desprezíveis, o que reforça o ponto do começo: o procedimento tem preço e só se justifica por indicação real.

E a saída?

Marca-passo temporário é ponte, e toda ponte tem um outro lado. As três saídas possíveis:

1. A causa era reversível e resolveu. Retira e observa.
2. A causa não é reversível. Encaminha para implante de marca-passo definitivo, conforme as indicações das diretrizes de estimulação cardíaca, incluindo a Diretriz Brasileira de Dispositivos Cardíacos Eletrônicos Implantáveis.
3. Vai demorar. Se a estimulação temporária vai se prolongar, a diretriz do ACC/AHA/HRS considera razoável trocar o cabo temporário convencional por um cabo-eletrodo permanente de fixação ativa externalizado (Classe IIa, B-R). Isso reduz deslocamento e aumenta a segurança.

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O resumo que cabe no bolso

Se você levar sete coisas deste texto, que sejam estas:

1. Marca-passo temporário é ponte. Enquanto ele funciona, alguém tem que estar caçando a causa reversível.
2. O gatilho é sintoma ou repercussão, nunca o número isolado. Bradicardia estável com sintomas mínimos é Classe III (Harm) para estimulação temporária.
3. Atropina não funciona em bloqueio infranodal. Mobitz II e BAVT com QRS largo: não perca tempo, vá para o marca-passo. Dose: 1 mg, repetindo a cada 3 a 5 minutos, máximo de 3 mg.
4. Frequência: pelo menos 10 bpm acima da intrínseca. Comece em 60 e suba conforme a perfusão.
5. Amplitude: ache o limiar de captura e deixe 2 a 3 vezes acima. No transvenoso o limiar costuma ser menor que 1 mA. Recheque o limiar todo dia.
6. Sensibilidade é invertida: número alto deixa o aparelho mais surdo. Ache o limiar aumentando o mV até o sense parar de piscar e deixe em torno da metade desse valor.
7. Captura elétrica não é captura mecânica. Se você programou 70 e o pulso está em 40, você não capturou. Confirme com pulso, oximetria, pressão invasiva ou eco.

E a regra que atravessa tudo: configurar marca-passo é achar dois limiares e deixar margem em cima dos dois. Um para estimular, outro para escutar.

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Se este conteúdo te ajudou a organizar o raciocínio, é exatamente isso que a gente faz todo dia na Comunidade Arkamed.

É lá que discutimos casos como esse, com o gerador na mão, o monitor duvidoso e a vaga de UTI que não sai. Temos aulas mostrando a passagem do marca-passo transvenoso em casos reais, discussão de traçado e gente vivendo o mesmo plantão que você.

Quem domina o procedimento não fica refém de esperar alguém chegar. É esse tipo de médico que a Comunidade forma.

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Referências

Indicações e diretrizes

• Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C, et al. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay. Circulation. 2019;140(8):e382-e482.
• Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J. 2021;42(35):3427-3520.
• American Heart Association. Adult Bradycardia Algorithm — Guidelines for CPR and Emergency Cardiovascular Care.
• Teixeira RA, Fagundes AA, Baggio Junior JM, et al. Diretriz Brasileira de Dispositivos Cardíacos Eletrônicos Implantáveis – 2023. Arq Bras Cardiol. 2023;120(1):e20220892.

Técnica e configuração

• Self M, Tainter CR. Overdrive Pacing. StatPearls Publishing (capítulo de atualização contínua).
• Transcutaneous Pacing. StatPearls Publishing (capítulo de atualização contínua).
• Gammage MD. Temporary cardiac pacing. Heart. 2000;83(6):715-720.
• Sullivan BL, Bartels K, Hamilton N. Insertion and Management of Temporary Pacemakers. Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2016;20(1):52-62.
• Harrigan RA, Chan TC, Moonblatt S, Vilke GM, Ufberg JW. Temporary transvenous pacemaker placement in the Emergency Department. J Emerg Med. 2007;32(1):105-111.
• Long B, Bridwell RE, DeVivo A, Gottlieb M. Transvenous Pacemaker Placement: A Review for Emergency Clinicians. J Emerg Med. 2024;66(4):e492-e502.
• Reade MC. Temporary epicardial pacing after cardiac surgery: a practical review. Anaesthesia. 2007;62(3):264-271.
• BIOTRONIK. Reocor S — Manual técnico (marca-passo externo). Dados de faixa de frequência, amplitude, sensibilidade e burst.
• FDA. Summary of P950037/S084 — Reocor S/D Families of External Pacemakers.

Evidência e complicações

• Smida T, Kimbrell JM, Kreinbrook JA, et al. The prevalence of sustained electrical capture during prehospital transcutaneous pacing: a multicenter observational study. Resuscitation. 2026;219:110934.
• Bektas F, Soyuncu S. The efficacy of transcutaneous cardiac pacing in ED. Am J Emerg Med. 2016;34(11):2090-2093.
• Ferri LA, Farina A, Lenatti L, et al. Emergent transvenous cardiac pacing using ultrasound guidance: a prospective study versus the standard fluoroscopy-guided procedure. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2016;5(2):125-129.
• Pinneri F, Frea S, Najd K, et al. Echocardiography-guided versus fluoroscopy-guided temporary pacing in the emergency setting. J Cardiovasc Med. 2013;14(3):242-246.
• Carrizales-Sepúlveda EF, González-Sariñana LI, Ordaz-Farías A, et al. Thermal burn resulting from prolonged transcutaneous pacing in a patient with complete heart block. Am J Emerg Med. 2018;36(8):1523.e5-1523.e6.

Burst e overdrive

• Kowey PR, Engel TR. Overdrive pacing for ventricular tachyarrhythmias: a reassessment. Ann Intern Med. 1983;99(5):651-656.
• Blommaert D, Gonzalez M, Mucumbitsi J, et al. Effective prevention of atrial fibrillation by continuous atrial overdrive pacing after coronary artery bypass surgery. J Am Coll Cardiol. 2000;35(6):1411-1415.
• Torsade de Pointes. StatPearls Publishing (capítulo de atualização contínua) — frequências de overdrive de 90 a 110 bpm, até 140 bpm.

As faixas de parâmetros citadas seguem manuais de fabricantes e referências indicadas. Confira sempre o manual do gerador disponível no seu serviço e o protocolo da sua instituição antes de configurar.