Fibrilação atrial na emergência: como conduzir no plantão, com ou sem recurso

São três da manhã. Chega um senhor de 68 anos com palpitação há não sabe bem quanto tempo. Pulso irregular, frequência em 148, pressão 118 por 74, lúcido, sem dor torácica. O monitor mostra RR irregular e ausência de onda P. É fibrilação atrial.

A pergunta que aparece na cabeça de quase todo plantonista nesse momento é a errada. A pergunta errada é “eu reverto ou não reverto?”. A pergunta certa vem antes, e são três, em ordem: ele está instável, existe um gatilho, e há quanto tempo isso começou.

Este texto é sobre responder essas três perguntas no plantão brasileiro real, incluindo o serviço que não tem ecocardiograma transesofágico às três da manhã, que é a maioria deles.

Primeira decisão: instável ou estável?

Instabilidade em taquiarritmia tem quatro caras, e você precisa de apenas uma delas:

• Hipotensão ou sinais de choque
• Dor torácica de padrão isquêmico
• Rebaixamento do nível de consciência
• Congestão pulmonar aguda

Se qualquer uma estiver presente e for atribuível à arritmia, a conduta é cardioversão elétrica sincronizada. Não é discussão de estratégia, não é hora de escolher droga, não é hora de esperar exame.

Três detalhes que fazem diferença na prática:

Sedação e analgesia antes. O paciente instável ainda sente o choque. Midazolam, etomidato ou propofol conforme o que você tem e a função ventricular do paciente, associado a fentanil ou morfina.

Comece com carga alta. A diretriz americana de 2023 sugere iniciar a cardioversão da FA com pelo menos 200 J, porque cargas maiores aumentam a chance de sucesso na primeira tentativa. Começar baixo para “poupar” o paciente costuma resultar em mais choques, não menos.

Não atrase o choque esperando anticoagulação. No instável, o risco imediato da arritmia supera o risco embólico. Anticoagule assim que possível, mas depois.

Uma armadilha comum: nem toda taquicardia em paciente grave é a causa da gravidade. O septicêmico hipotenso com FA a 130 pode estar hipotenso pela sepse, não pela arritmia. Chocar não vai resolver e a FA volta em minutos. Julgue se a frequência explica o quadro.

Segunda decisão: existe um gatilho?

Esta é a parte que mais se esquece e a que mais muda o desfecho. Uma parcela grande da FA que chega ao pronto-socorro é secundária a alguma coisa, e essa coisa é o que precisa ser tratado.

Procure ativamente:

• Sepse e infecções em geral, principalmente pneumonia e infecção urinária
• Hipovolemia, dor mal controlada, abstinência alcoólica
• Distúrbios de potássio e magnésio
• Tromboembolismo pulmonar
• Hipertireoidismo
• Insuficiência cardíaca descompensada
• Uso agudo de álcool

Peça no mínimo eletrólitos, função renal, hemograma e hormônios tireoidianos. A diretriz brasileira de 2025 lista essa avaliação laboratorial básica como recomendação classe I na primeira avaliação do paciente com FA, junto com o ECG de 12 derivações.

A regra prática: se você identificou um gatilho, o alvo primário é o gatilho. Faça controle de frequência para o paciente atravessar o quadro e trate a causa. Cardioverter um paciente séptico é trocar um problema que vai voltar por um procedimento com risco.

Terceira decisão: frequência ou ritmo?

Aqui existe muita mitologia. As duas estratégias são legítimas e a escolha é de perfil, não de preferência pessoal.

Pende para controle de ritmo quando:

• O paciente segue sintomático mesmo com a frequência controlada
• Há insuficiência cardíaca
• É um paciente mais jovem
• É primeiro episódio ou FA de início recente
• Existe alto risco cardiovascular associado

Pende para controle de frequência quando:

• O paciente é assintomático ou minimamente sintomático
• É um idoso, principalmente acima de 80 anos, que tolera mal antiarrítmico e cuja FA tende a ser permanente
• A chance de manter ritmo sinusal a longo prazo é baixa

Vale dizer o óbvio que costuma ser esquecido: controlar a frequência não significa abandonar o paciente na FA. Significa escolher o problema que você resolve hoje.

Como fazer controle de frequência

As drogas de primeira linha no controle agudo são betabloqueador ou bloqueador de canal de cálcio não di-hidropiridínico. As doses abaixo são as usadas nos protocolos de emergência e devem ser conferidas contra o protocolo da sua instituição.

Betabloqueadores

• Metoprolol EV: 2,5 a 5 mg em 2 minutos, repetindo até obter controle da frequência, com dose máxima em torno de 15 a 20 mg
• Esmolol EV: ataque de 500 mcg/kg em 1 minuto, seguido de manutenção de 50 a 300 mcg/kg/min. Meia-vida curta e titulação fácil, ideal para quem tem margem hemodinâmica estreita
• Propranolol EV: dose total de 0,1 mg/kg dividida em 3 doses iguais, infundidas lentamente com 3 a 5 minutos entre elas

Bloqueadores de canal de cálcio não di-hidropiridínicos

• Diltiazem EV: 0,25 mg/kg em 2 minutos. Se necessário, segunda dose de 0,35 mg/kg após 15 minutos. Manutenção de 5 a 15 mg/h
• Verapamil EV: 5 a 10 mg em 2 a 5 minutos, podendo repetir 5 a 10 mg após 15 a 30 minutos, com dose máxima de 20 mg

A restrição que você não pode esquecer: bloqueador de canal de cálcio não di-hidropiridínico não entra em paciente com fração de ejeção reduzida. Nesse cenário a diretriz brasileira de 2025 orienta digoxina, sulfato de magnésio endovenoso e, em último caso, amiodarona endovenosa.

Digoxina: 0,25 mg EV, com possibilidade de repetição conforme resposta e função renal. É a droga do paciente com fração de ejeção reduzida e congestão. Não espere grande efeito no paciente com fração preservada e tônus adrenérgico alto, porque ela age aumentando o tônus parassimpático e o paciente séptico ou desidratado simplesmente não responde.

Duas advertências práticas:

Não empilhe bloqueadores do nó AV em sequência. Dar verapamil e depois metoprolol no mesmo paciente é receita de bradicardia profunda e hipotensão. Escolha um, leve até a dose máxima tolerada e, se não funcionar, reconsidere a estratégia.

Alvo de frequência: comece mirando frequência de repouso abaixo de 110 bpm. Se os sintomas persistirem, aperte o alvo. Perseguir 80 bpm de saída em paciente idoso costuma custar hipotensão sem ganho clínico.

Como fazer controle de ritmo

Cardioversão elétrica. Mais eficaz que a química e a escolha no instável. No estável, as duas são possíveis.

Cardioversão química. As opções disponíveis no Brasil:

• Amiodarona EV: 150 mg nos primeiros 10 minutos, seguidos de 1 mg/min por 6 horas e depois 0,5 mg/min por 18 horas. Reverte, mas leva horas. É a escolha no paciente cardiopata
• Propafenona VO: 600 mg em dose única, ou 300 mg divididos em 2 doses com 2 a 3 horas de intervalo. É a base do esquema chamado pill in the pocket

Sobre a propafenona, dois cuidados. Ela é reservada para coração estruturalmente normal, sem doença coronariana e sem insuficiência cardíaca. E ela deve vir acompanhada de um bloqueador do nó AV, porque se o ritmo organizar em flutter atrial a condução 1:1 pode gerar frequências ventriculares perigosas.

A regra do tempo: por que 48 virou 24

Aqui está a mudança mais importante e a que ainda não chegou em muitos plantões.

Como se ensinava. O corte era 48 horas. FA com menos de 48 horas de início podia ser cardiovertida com anticoagulação periprocedimento. Acima de 48 horas, exigia-se 3 semanas de anticoagulação ou ecocardiograma transesofágico para excluir trombo.

Como está agora. As diretrizes europeias de 2024 baixaram o corte para 24 horas, e a Diretriz Brasileira de Fibrilação Atrial de 2025 adotou o mesmo limite.

O racional tem duas pernas. A primeira é que o risco de formação de trombo entre 24 e 48 horas não é desprezível como se supunha. A segunda é que uma parcela relevante dos pacientes reverte espontaneamente se você apenas controlar a frequência e observar, o que torna a cardioversão precoce um risco muitas vezes desnecessário.

O que a diretriz brasileira de 2025 recomenda, na prática:

FA com menos de 24 horas: a cardioversão deve ser precedida de anticoagulação com um ACOD, ou enoxaparina 1 mg/kg subcutânea, ou heparina endovenosa em bolus de 60 a 70 U/kg.

FA com 24 horas ou mais, ou tempo desconhecido: ecocardiograma transesofágico para pesquisa de trombo. Sem trombo, a cardioversão pode ser feita após heparina ou ACOD. Se o exame não for possível ou houver trombo, inicia-se anticoagulação oral por 3 semanas antes de cardioverter.

Depois de qualquer cardioversão: manter anticoagulação por pelo menos 4 semanas.

O plantão sem ecocardiograma transesofágico

Este é o cenário de boa parte dos serviços brasileiros, e é onde a diretriz precisa virar decisão concreta.

Se a FA tem menos de 24 horas de início bem estabelecido, você não precisa do exame. Anticoagulação periprocedimento e cardioversão, se essa for a estratégia escolhida.

Se a FA tem 24 horas ou mais, ou o tempo é desconhecido, e você não tem transesofágico disponível, a resposta é simples e você deve segurar a mão:

1. Controle de frequência
2. Início de anticoagulação oral
3. Cardioversão eletiva agendada após 3 semanas de anticoagulação plena

A única exceção é a instabilidade hemodinâmica, onde a cardioversão acontece independentemente do tempo e do exame.

Três pontos que geram erro nesse cenário:

Tempo desconhecido conta como 24 horas ou mais. O paciente que acordou com palpitação, ou o assintomático que descobriu o pulso irregular numa consulta de rotina, não tem tempo definido. Trate como tempo indeterminado.

Ecocardiograma transtorácico não substitui o transesofágico. O transtorácico é recomendação classe I na avaliação inicial do paciente com FA, mas ele avalia câmaras, função e valvas. Ele não exclui trombo no apêndice atrial esquerdo. Um transtorácico normal não autoriza cardioversão.

Cardioversão adiada não é conduta ruim. Você não perdeu a janela. O paciente sai do pronto-socorro com frequência controlada, anticoagulado e com um encaminhamento. Isso é desfecho bom.

A armadilha que mata: FA pré-excitada

Se o QRS é largo, o RR é irregular, a morfologia do QRS varia de batimento para batimento e a frequência está muito alta, pense em fibrilação atrial com pré-excitação, ou seja, conduzindo por uma via acessória.

Nesse cenário, os bloqueadores do nó AV são contraindicados. Adenosina, verapamil, diltiazem, betabloqueadores e digoxina bloqueiam o nó AV e empurram toda a condução para a via acessória, o que pode acelerar a resposta ventricular e degenerar em fibrilação ventricular.

A amiodarona endovenosa também não é recomendada pelas diretrizes atuais nesse contexto, por relatos de ritmos ventriculares acelerados e fibrilação ventricular.

A conduta segura no plantão é cardioversão elétrica sincronizada e contato com o especialista. Não improvise antiarrítmico aqui.

Anticoagulação: o que mudou no escore

A diretriz brasileira de 2025 passou a usar o escore CHA₂DS₂-VA, que é o antigo CHA₂DS₂-VASc sem o ponto do sexo feminino. A justificativa é que o sexo feminino se comporta como modificador de risco e não como fator independente, além da questão de inclusão de pacientes não binários, transgêneros ou em terapia hormonal.

Pontos práticos:

• Anticoagulação oral é recomendada para CHA₂DS₂-VA igual ou maior que 2
• Escore zero indica risco baixo, em torno de 1,3% ao ano, e não requer anticoagulação
• Escore 1 é decisão individualizada, considerando perfil de risco, risco de sangramento e preferência do paciente
• Os ACOD são a primeira linha
• Varfarina segue como escolha na estenose mitral moderada a grave de origem reumática e na prótese valvar mecânica, com alvo de RNI entre 2 e 3

Sobre risco de sangramento, o HAS-BLED é o escore com melhor evidência. Valor igual ou maior que 3 indica alto risco, mas não contraindica anticoagulação. Ele serve para você agir sobre o que é modificável: controlar melhor a pressão, retirar anti-inflamatório, reduzir álcool, preferir ACOD à varfarina.

Um termo que saiu de circulação: FA valvar e não valvar. A recomendação atual é especificar a condição do paciente, porque é a condição específica, como estenose mitral moderada a grave ou prótese mecânica, que muda a conduta.

O que fazer na alta

O paciente estabilizado não pode sair só com um “retorne se piorar”.

Prescreva

• Anticoagulante oral, se indicado pelo escore, já iniciado no pronto-socorro
• Droga de controle de frequência por via oral, se essa foi a estratégia
• Manutenção de anticoagulação por pelo menos 4 semanas se houve cardioversão

Documente no prontuário

• Horário de início dos sintomas ou a informação de que o tempo é indeterminado
• ECG do atendimento e ECG após a conduta
• Frequência atingida e drogas utilizadas
• Escore CHA₂DS₂-VA calculado e a justificativa da decisão de anticoagular ou não
• Se houve cardioversão elétrica, registre o procedimento

Encaminhe

• Cardiologia, com eletrofisiologia quando houver indicação de ablação
• Ecocardiograma transtorácico, se ainda não realizado
• Cardioversão eletiva programada, quando essa foi a decisão

Oriente

A parte mais negligenciada. O efeito do ACOD cai em 12 a 24 horas após a última dose, o que significa que esquecer comprimido não é detalhe. Explique isso ao paciente e à família.

E aborde os fatores de risco, que na diretriz de 2025 têm recomendações classe I:

• Controle rigoroso da pressão arterial
• Redução de pelo menos 10% do peso em pacientes com sobrepeso ou obesidade
• Redução do consumo de álcool para menos de 30 gramas por semana
• Controle glicêmico adequado no diabético
• Programa regular de atividade física
• Investigação de distúrbio respiratório do sono
• Tratamento otimizado da insuficiência cardíaca

Isso não é conversa de ambulatório que não te diz respeito. Reduzir esses fatores diminui recorrência e progressão da doença, e o pronto-socorro costuma ser o único contato que esse paciente terá com um médico nos próximos meses.

Resumo de bolso

Instável? Cardioversão elétrica sincronizada, sedação e analgesia, pelo menos 200 J. Anticoagule depois.

Estável? Ache o gatilho antes de escolher a estratégia. FA secundária se trata tratando a causa.

Frequência: betabloqueador ou bloqueador de cálcio não di-hidropiridínico. Se fração de ejeção reduzida, nada de bloqueador de cálcio. Alvo inicial abaixo de 110 bpm. Não empilhe bloqueadores do nó AV.

Tempo: o corte agora é 24 horas, não 48. Tempo desconhecido conta como acima do corte.

Sem transesofágico e FA com 24 horas ou mais: não cardioverta. Frequência, anticoagulação e cardioversão eletiva em 3 semanas.

QRS largo e irregular: pense em pré-excitação. Nenhum bloqueador do nó AV. Cardioversão elétrica.

Anticoagulação: CHA₂DS₂-VA igual ou maior que 2 anticoagula. ACOD como primeira linha. Quatro semanas no mínimo após cardioversão.

Nenhum fluxograma substitui o caso à sua frente

Tudo o que está aqui é o esqueleto. O paciente real vem com detalhes que nenhum algoritmo antecipa: o idoso com queda de repetição e escore alto, o renal crônico em que a escolha do anticoagulante muda tudo, o paciente que não tem condição de comprar ACOD, o serviço que não tem cardiologista de sobreaviso, a FA que aparece em cima de uma sepse que ainda não está clara.

Nessas horas, a decisão mais segura não é a mais rápida. É a discutida. Ligar para o cardiologista de referência, mandar o traçado para alguém que vê arritmia todo dia, perguntar como outro colega conduziu um caso parecido no serviço dele. Isso não é insegurança, é boa prática. A própria diretriz brasileira coloca a decisão compartilhada e o time multidisciplinar como pilar do tratamento da FA.

O problema é que, na madrugada, no interior, sem sobreaviso, esse interlocutor muitas vezes não existe.

Você não precisa decidir sozinho

A comunidade ArkaMed existe exatamente para essa hora. É um espaço onde plantonistas, residentes e especialistas discutem casos reais, traçados, condutas e as dúvidas que não cabem numa diretriz. É onde você pergunta “esse ECG é pré-excitada?” às três da manhã e alguém responde.

Além disso, é onde a gente constrói carreira junto: quem discute caso todo dia evolui mais rápido do que quem estuda sozinho.

Fontes

• Cintra FD, Pisani CF, Rezende AGS, et al. Diretriz Brasileira de Fibrilação Atrial – 2025. Arq Bras Cardiol. 2025;122(9):e20250618. Sociedade Brasileira de Cardiologia e Sociedade Brasileira de Arritmias Cardíacas.
• Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation, developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2024;45(36):3314-3414.
• Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation. Circulation. 2024;149(1):e1-e156.
• Chierice JRA, Pavão MLRC, Miranda CH. Taquiarritmias na Sala de Urgência. Revista Qualidade HC, Unidade de Emergência, FMRP-USP.

Nota editorial: doses e valores citados neste texto foram compilados de diretrizes e protocolos institucionais e devem ser conferidos nas publicações originais e no protocolo da sua instituição antes da aplicação à beira do leito. Este conteúdo é material educacional e não substitui o julgamento clínico.