Nitroglicerina ou nitroprussiato: qual usar em cada emergência hipertensiva

Duas e quarenta da manhã. Chegam dois pacientes quase juntos.

O primeiro é um senhor de 68 anos, dispneico, sentado na maca, estertores até o ápice, PA 230×130. O segundo é uma mulher de 59 anos, dor torácica em aperto há quarenta minutos, PA 210×120, eletro com infra de ST em parede inferolateral.

Os dois são emergência hipertensiva. Os dois precisam de vasodilatador endovenoso agora. E na maioria dos plantões que eu já vi, os dois vão receber a mesma coisa: nitroprussiato.

Só que a segunda paciente não deveria receber.

Essa é a confusão que este texto resolve. Nitroglicerina e nitroprussiato de sódio terminam na mesma via bioquímica, mas fazem coisas hemodinamicamente diferentes, e essa diferença muda desfecho em pelo menos três cenários que você vê toda semana.

As duas terminam no mesmo lugar, e é aí que mora o engano

Tanto a nitroglicerina quanto o nitroprussiato são doadores de óxido nítrico. O NO ativa a guanilato ciclase solúvel, que aumenta o GMP cíclico dentro da célula muscular lisa vascular. O GMPc reduz a disponibilidade de cálcio intracelular e hiperpolariza a membrana. Resultado: o vaso relaxa.

Mecanismo final idêntico. Por isso as duas drogas são agrupadas na mesma classe em qualquer livro de farmacologia.

O detalhe é que essa classificação é quase uma mentira de conveniência. Quimicamente elas não têm nada a ver uma com a outra.

A nitroglicerina é um nitrato orgânico, o trinitrato de glicerila, a mesma molécula que o Sobrero fez explodir em Turim em 1847. O nitroprussiato não é nitrato nem nitrito: é um complexo de ferro com seis grupos cianeto, e o cianeto representa cerca de 44% da massa da molécula. Ele só entrou nessa classe porque doa NO no fim das contas.

E é justamente porque a química é diferente que o comportamento clínico é diferente.

A diferença que importa: onde cada uma dilata

Guarde esta frase e você resolve 80% das decisões no plantão:

Nitroglicerina dilata veia. Nitroprussiato dilata veia e artéria.

A nitroglicerina tem venodilatação preferencial. Ela derruba a pré-carga, descongestiona o pulmão e, num bônus que importa muito, tem afinidade seletiva por dois territórios arteriais específicos: as artérias coronárias epicárdicas e as artérias mamárias internas (torácicas internas). Efeito significativo em pós-carga só aparece em doses altas.

Essa seletividade não é detalhe acadêmico. Ela é o motivo de a nitroglicerina ser a droga da isquemia miocárdica e o motivo de ela ser a escolha no pós-operatório de revascularização com enxerto de mamária.

O nitroprussiato faz vasodilatação balanceada, arterial e venosa. Ele derruba pré-carga e pós-carga com a mesma potência. Por isso é um anti-hipertensivo muito mais eficaz, e por isso também derruba pressão de forma muito mais abrupta se você desatender a bomba.

Traduzindo para a beira do leito:

• Se o problema é congestão, a nitroglicerina resolve.
• Se o problema é pressão alta que precisa cair rápido e de forma titulável, o nitroprussiato resolve.
• Se o problema é isquemia miocárdica, a nitroglicerina resolve e o nitroprussiato pode piorar.

Esse último ponto merece parágrafo próprio.

Por que nitroprussiato é ruim na isquemia miocárdica

O nitroprussiato dilata arteríolas coronárias de forma indiscriminada, inclusive as de território saudável. Quando você dilata o leito sadio, o fluxo é redirecionado para lá e o território que já está isquêmico, irrigado por uma artéria com placa e sem capacidade de vasodilatar mais, recebe menos sangue ainda.

É o fenômeno de roubo de fluxo coronariano.

A nitroglicerina faz o oposto: dilata preferencialmente as artérias epicárdicas de condutância e a circulação colateral, favorecendo o território isquêmico.

O contraste entre as duas drogas foi medido diretamente em artéria mamária interna. Em estudo publicado no JACC, a nitroglicerina aumentou o fluxo pela mamária interna em cerca de 36%, enquanto o nitroprussiato reduziu esse fluxo em cerca de 12%. Duas drogas da mesma classe farmacológica fazendo coisas opostas no mesmo vaso.

Isso tem consequência prática direta no pós-operatório de cirurgia de revascularização miocárdica. A mamária interna esquerda é o enxerto de melhor patência a longo prazo, e é também um conduto vivo, com potencial de espasmo. Quando o paciente sai da sala hipertenso e precisa de vasodilatador, a nitroglicerina protege o enxerto; o nitroprussiato pode roubar fluxo dele.

Por isso, no paciente com síndrome coronariana aguda e hipertensão, a droga é nitroglicerina. O nitroprussiato é a exceção da regra “nitroprussiato é primeira escolha na maioria das emergências hipertensivas”, e é exatamente essa exceção que mais aparece no pronto-socorro.

Nitroprussiato de sódio na prática

Apresentação, diluição e dose

Ampola ou frasco de 50 mg em 2 mL.

Diluição usual:

• 1 ampola (50 mg) + 248 mL de SG 5% = 250 mL a 200 mcg/mL
• 2 ampolas (100 mg) + 246 mL de SG 5% = 250 mL a 400 mcg/mL

Regras que não se negociam:

• Diluir em glicose 5%
• Via exclusivamente venosa, em bomba de infusão ou microgotas
• Proteger da luz. O nitroprussiato se degrada com luz visível liberando cianeto, e por isso a bolsa anda sempre embrulhada em plástico escuro. Não é frescura da enfermagem.

Dose: 0,5 a 2 mcg/kg/min. Na prática, quase todo mundo prescreve dose resposta, titulando pela pressão alvo.

Para calibrar a cabeça, num paciente de 70 kg com a solução a 200 mcg/mL:

• 0,5 mcg/kg/min equivale a cerca de 10,5 mL/h
• 2 mcg/kg/min equivale a cerca de 42 mL/h

Doses acima de 2 mcg/kg/min existem e são usadas, mas é a partir dali que o relógio do cianeto começa a correr mais rápido.

Início de ação em segundos a poucos minutos, meia-vida de eliminação em torno de 2 minutos. É a droga mais titulável que você tem: desligou a bomba, o efeito some. Essa reversibilidade quase imediata é a maior virtude dela e o motivo de continuar sendo tão usada apesar de tudo que vem a seguir.

O problema do cianeto

O nitroprussiato não é metabolizado no sentido clássico. Ele se decompõe.

Ao encontrar grupos sulfidrila, presentes em praticamente qualquer superfície celular, a molécula se quebra e libera nitrosil ferroso, que faz o trabalho vasodilatador, mais cinco moléculas de cianeto. Dentro da hemácia, ele reage com a hemoglobina formando cianometemoglobina e liberando quatro moléculas de cianeto, que difundem de volta para o plasma.

O organismo neutraliza esse cianeto convertendo-o em tiocianato, usando o tiossulfato como doador de enxofre. O tiocianato é excretado pelo rim.

Aqui está o gargalo: o estoque de tiossulfato é finito. Na maioria das pessoas ele dá conta de sustentar uma infusão de até cerca de 2 mcg/kg/min. Acima disso, ou em infusões prolongadas, o sistema de destoxificação satura e o cianeto começa a se acumular, bloqueando a cadeia respiratória mitocondrial.

Uma recomendação prática que vale carregar: evitar manter doses elevadas por mais de 36 horas. Se o paciente ainda precisa de vasodilatador potente depois disso, é hora de trocar de estratégia ou de droga.

Redobre a atenção em dois grupos:

• Insuficiência renal, porque o tiocianato não é eliminado adequadamente e se acumula
• Hepatopatia, porque a conversão de cianeto em tiocianato fica prejudicada

Sinais de alerta: acidose metabólica com ânion gap elevado sem explicação, lactato subindo, saturação venosa central alta apesar de choque, alteração de consciência, convulsão.

Nitroglicerina na prática

Apresentação, diluição e dose

Frasco-ampola de 25 mg em 5 mL ou 50 mg em 10 mL (5 mg/mL).

Diluição usual:

• 50 mg (10 mL) + 240 mL de SG 5% ou SF 0,9% = 250 mL a 200 mcg/mL

Detalhe técnico que muita gente ignora: use frasco de vidro e equipo livre de PVC. O PVC adsorve de 30% a 80% do princípio ativo, ou seja, você acha que está infundindo 20 mcg/min e o paciente está recebendo uma fração disso. Se a resposta clínica está estranhamente ruim, o material do equipo é a primeira coisa a checar.

Dose: comece com 5 mcg/min e aumente 5 mcg/min a cada 3 a 5 minutos até 20 mcg/min. Sem resposta, siga com incrementos de 10 a 20 mcg/min. A dose máxima habitual é de 400 mcg/min.

Com a solução a 200 mcg/mL:

• 5 mcg/min equivale a 1,5 mL/h
• 20 mcg/min equivale a 6 mL/h
• 100 mcg/min equivale a 30 mL/h

Início de ação em segundos quando endovenosa, meia-vida de eliminação em torno de 2 a 6 minutos. Mas atenção: diferente do nitroprussiato, a nitroglicerina gera dinitratos e mononitratos com atividade vasodilatadora residual. Desligar a bomba não desliga o efeito de forma tão limpa.

Taquifilaxia e contraindicações

A nitroglicerina desenvolve tolerância. Em infusão contínua, a resposta cai de forma clinicamente perceptível em 24 a 48 horas. Se o paciente estava respondendo bem e parou de responder, considere taquifilaxia antes de sair aumentando dose indefinidamente.

Contraindicações que você precisa perguntar antes de prescrever:

• Inibidores de fosfodiesterase-5 nas últimas 24 a 48 horas: sildenafila, tadalafila, vardenafila, avanafila. A combinação causa hipotensão grave e refratária. Pergunte. O paciente não vai contar espontaneamente.
• Estimuladores da guanilato ciclase, como o riociguat
• Hipersensibilidade a nitratos

Duas situações onde a venodilatação joga contra você:

• Infarto de ventrículo direito, que é pré-carga dependente. Derrubar retorno venoso ali derruba o débito.
• Estenose aórtica grave, pelo mesmo raciocínio de dependência de pré-carga.

Efeitos adversos comuns: cefaleia, que é praticamente marca registrada da droga, taquicardia reflexa e, mais raramente, metemoglobinemia.

Nitroprussiato e cérebro: pode usar no AVC hemorrágico?

Aqui entra a pergunta que trava muito plantonista.

Primeiro, relembre os três componentes do conteúdo intracraniano: parênquima encefálico, sangue e liquor. A caixa craniana é rígida, então o aumento de qualquer um desses compartimentos precisa ser compensado pelos outros. Quando a compensação acaba, a PIC dispara.

Vasodilatadores aumentam o volume sanguíneo cerebral e, portanto, podem elevar a PIC. Isso vale tanto para o nitroprussiato quanto para a nitroglicerina.

Então não se usa? Usa sim.

O nitroprussiato é, na prática da maioria dos serviços brasileiros, o único vasodilatador endovenoso potente disponível. Não ter a droga ideal não é motivo para deixar o paciente com 230 de sistólica e hematoma em expansão.

A conduta é usar com alvo pressórico individualizado. Nos estudos que balizaram o controle pressórico na hemorragia intracerebral aguda, entre eles o ATACH e o INTERACT, o alvo trabalhado ficou em torno de 140 mmHg de PAS.

Ou seja: pode usar, mas com alvo definido, redução controlada e monitorização neurológica seriada. Não é hora de dose resposta agressiva.

Escolhendo a droga por cenário

Síndrome coronariana aguda com hipertensão
Nitroglicerina. Controla dor anginosa e pressão ao mesmo tempo. Alvo habitual em torno de PAS 140 e PAD 90 mmHg. Evite nitroprussiato pelo roubo de fluxo coronariano.

Edema agudo de pulmão hipertensivo
Os dois funcionam. O nitroprussiato é escolha clássica pela potência e titulabilidade. A nitroglicerina ganha preferência quando existe componente isquêmico associado ou quando você quer atacar prioritariamente a congestão.

Pós-operatório de revascularização miocárdica com enxerto de mamária
Nitroglicerina, pela ação vasodilatadora seletiva sobre o conduto arterial e pela prevenção de espasmo do enxerto.

Encefalopatia hipertensiva
Nitroprussiato, com redução gradual e vigilância neurológica.

Dissecção aguda de aorta
Nitroprussiato, sempre depois de betabloqueador. A regra é controlar frequência cardíaca antes de baixar pressão. Vasodilatador isolado causa taquicardia reflexa e aumenta o dP/dt, ou seja, aumenta a força de cisalhamento sobre a íntima e propaga a dissecção.

AVC hemorrágico
Nitroprussiato, com alvo individualizado em torno de 140 mmHg de PAS.

Insuficiência renal ou hepática significativa
Reavalie o nitroprussiato. Se precisar usar, use pelo menor tempo e menor dose possíveis, e monitore acidose e lactato.

Resumo de bolso

	Nitroglicerina	Nitroprussiato de sódio
Classe química	Nitrato orgânico	Complexo de cianeto com ferro
Mecanismo	Doador de NO, aumenta GMPc	Doador de NO, aumenta GMPc
Vasodilatação	Preferencialmente venosa, com seletividade por coronária epicárdica e mamária interna	Balanceada, arterial e venosa, sem seletividade
Fluxo em mamária interna	Aumenta cerca de 36%	Reduz cerca de 12%
Efeito hemodinâmico	Reduz pré-carga; pós-carga só em dose alta	Reduz pré-carga e pós-carga
Apresentação	25 mg/5 mL ou 50 mg/10 mL	50 mg/2 mL
Diluição usual	50 mg + 240 mL SG 5% = 200 mcg/mL	1 amp + 248 mL SG 5% = 200 mcg/mL
Dose	5 mcg/min, titular até 400 mcg/min	0,5 a 2 mcg/kg/min, dose resposta
Início de ação	Segundos	Segundos
Meia-vida	2 a 6 min, com metabólitos ativos	Cerca de 2 min, sem efeito residual
Cuidado com material	Vidro e equipo sem PVC	Proteger da luz
Toxicidade principal	Taquifilaxia, cefaleia, metemoglobinemia	Cianeto e tiocianato
Indicação preferencial	SCA, angina, EAP com isquemia	Maioria das emergências hipertensivas
Evitar em	PDE5, IAM de VD, estenose aórtica grave	Isquemia miocárdica, IRA, hepatopatia

Cinco erros que eu ainda vejo no plantão

1. Prescrever nitroprussiato para todo mundo com pressão alta. Emergência hipertensiva tem subtipos, e o subtipo define a droga. Isquemia miocárdica é a exceção mais frequente e a mais esquecida.

2. Não perguntar sobre inibidor de PDE5 antes da nitroglicerina. É uma pergunta de dez segundos que evita uma hipotensão refratária.

3. Diluir nitroglicerina em equipo de PVC e culpar a droga pela falta de resposta. O princípio ativo ficou no plástico.

4. Deixar a bolsa de nitroprussiato exposta à luz. Você está infundindo droga degradada e mais cianeto.

5. Manter nitroprussiato em dose alta por dias sem reavaliar. Acidose metabólica inexplicada em paciente com nitroprussiato correndo tem nome até prova em contrário.

Conclusão

Nitroglicerina e nitroprussiato não são intercambiáveis. Compartilham a via final do óxido nítrico, mas atuam em compartimentos vasculares diferentes e carregam toxicidades diferentes.

Na hora de decidir, faça duas perguntas:

Existe isquemia miocárdica? Se sim, nitroglicerina.
Eu preciso derrubar pós-carga de forma potente e titulável? Se sim, nitroprussiato, atento a rim, fígado, tempo de infusão e luz.

O resto é ajuste fino de alvo pressórico conforme o órgão-alvo acometido.

Continue evoluindo com a gente

Esse tipo de raciocínio, escolher a droga certa pelo mecanismo e não pelo hábito, é o que separa quem apenas cumpre plantão de quem realmente domina a beira do leito.

Na comunidade ArkaMed a gente discute exatamente isso: casos reais, decisões difíceis e a farmacologia aplicada que ninguém explica direito na graduação. É onde você troca figurinha com plantonistas que estão enfrentando os mesmos dilemas que você.

Transparência e fontes

Sobre a recomendação de evitar doses elevadas de nitroprussiato por mais de 36 horas: esse limite circula amplamente no ensino brasileiro de terapia intensiva como regra prática, mas não localizei uma fonte primária que estabeleça exatamente esse ponto de corte. O que a literatura sustenta com clareza é o mecanismo, ou seja, a depleção progressiva do tiossulfato disponível, com risco crescente em doses acima de 2 mcg/kg/min, em infusões prolongadas e em pacientes com disfunção renal ou hepática. Trate as 36 horas como um gatilho de reavaliação, não como um número validado.

Doses, diluições e alvos pressóricos devem sempre ser conferidos com o protocolo institucional do seu serviço.

Referências

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2. Vilela-Martin JF, Yugar-Toledo JC, Rodrigues MC, et al. Posicionamento Luso-Brasileiro de Emergências Hipertensivas 2020. Arq Bras Cardiol. 2020;114(4):736-751.
3. Yartsev A. Nitrate vasodilators and sodium nitroprusside. Deranged Physiology, CICM Primary Exam, Cardiovascular System, Chapter 954.
4. Münzel T, Daiber A. Pharmacology of nitrovasodilators. 2017.
5. Vesey CJ, Cole PV, Simpson PJ. Cyanide and thiocyanate concentrations following sodium nitroprusside infusion in man. Br J Anaesth. 1979.
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12. Anderson CS, Huang Y, Arima H, et al. Effects of early intensive blood pressure-lowering treatment on the growth of hematoma and perihematomal edema in acute intracerebral hemorrhage: INTERACT. Stroke. 2010;41(2):307-312.