Paciente intubado, chegando na UTI ou ainda no pronto-socorro esperando vaga. A prescrição sai quase sozinha: fentanil em bomba, midazolam em bomba, “titular conforme RASS”.
Eu já vi essa prescrição centenas de vezes. Já escrevi essa prescrição também.
A pergunta que quero fazer com você neste texto é simples: esse paciente precisava de tudo isso? Ou a gente começou pelo topo da escada sem nem olhar para os degraus de baixo?
Recentemente circulou a ideia de que o fentanil em infusão contínua “está em desuso”. Não está. Ele continua sendo uma ferramenta excelente. O que caiu em desuso foi o automático: intubou, ligou o fentanil, esqueceu.
A minha posição é a mesma que eu defendo nas aulas: a menor sedação necessária para o paciente estar confortável e sem dor. Nem mais, nem menos. E isso não tem padrão único. Tem individualização.
Fentanil contínuo não está proibido. O que caiu foi o piloto automático
Vamos separar duas coisas que costumam vir misturadas.
Analgesia é obrigação. Paciente intubado sente dor: tubo, aspiração, mudança de decúbito, dreno, ferida operatória, a própria doença. Dor não tratada gera agitação, assincronia, taquicardia e descarga simpática.
Opioide em infusão contínua é uma das formas de fazer analgesia. Não é a única, e nem sempre é a primeira.
O problema nunca foi o fentanil. O problema é transformar uma escolha inicial em manutenção eterna, sem reavaliar se a indicação continua existindo.
E os números mostram que o automático é a regra no mundo inteiro. Um estudo de prevalência em 29 países encontrou opioide programado em 87% dos adultos em UTI, e um levantamento nacional no Reino Unido mostrou que 94% dos pacientes em ventilação mecânica recebiam opioide, principalmente em infusão contínua (dados citados por Ong e colaboradores, Annals of Intensive Care, 2026).
O que a evidência mostra hoje
A metanálise de 2026: o efeito da infusão contínua é incerto
Em maio de 2026, Ong, Devlin, McKenzie e colaboradores publicaram no Annals of Intensive Care a primeira revisão sistemática que fez a pergunta certa: sedação com opioide em infusão contínua versus sedação sem opioide contínuo (com bolus permitido no grupo controle).
Até então, quase todos os ensaios de “analgossedação” davam opioide contínuo para os dois grupos, trocando apenas o tipo de opioide. Isso impedia saber se a infusão em si fazia diferença.
O que eles encontraram:
| Desfecho | Resultado | Certeza da evidência |
|---|---|---|
| Tempo de ventilação mecânica | Aumento de 3,6 horas com opioide contínuo | Muito baixa |
| Dor (escala visual em 24 h) | Redução pequena, sem mudar a categoria de dor | Baixa |
| Delirium | OR 0,28 | Muito baixa |
| Mortalidade em curto prazo | OR 0,41 | Muito baixa |
| Tempo de UTI e de hospital | Sem diferença | Muito baixa |
Antes de você se animar com a mortalidade: os ensaios eram pequenos, todos unicêntricos, e seis dos sete analisados tinham alto risco de viés. Os dois estudos que puxaram o resultado de delirium e mortalidade usavam midazolam contínuo como comparador, que é ele próprio um fator de risco conhecido para delirium. Os próprios autores concluem que o efeito sobre ventilação, dor, delirium, mortalidade e tempo de internação permanece incerto.
A frase que eu levaria para a beira do leito é a dos autores: os resultados não sustentam iniciar opioide contínuo de rotina para tratar dor, agitação ou melhorar a tolerância ao ventilador, em vez de opioide intermitente ou sob demanda associado a analgésicos não opioides.
Ou seja: não é “proibido”. É “não é automático”.
Fentanil versus outros opioides: a escolha do opioide importa menos que o jeito de usar
Uma metanálise de 2022 (BMC Anesthesiology) comparou fentanil com outros opioides em pacientes ventilados e não encontrou diferença no tempo de ventilação mecânica nem no tempo de UTI. O mesmo trabalho lembra o detalhe farmacológico que todo plantonista precisa ter na cabeça: o fentanil é metabolizado no fígado e se acumula nos tecidos em infusão contínua, prolongando o efeito.
Traduzindo: o fentanil que entra rápido e sai rápido no bolus não é o mesmo fentanil depois de dias de bomba ligada. É por isso que o paciente “não acorda” no despertar diário, mesmo com a bomba desligada há horas.
O que as diretrizes dizem
A diretriz PADIS 2018 da Society of Critical Care Medicine é a referência para dor, agitação e delirium na UTI. Os pontos que mais conversam com este texto:
- Abordagem guiada por avaliação, protocolada e em etapas, tratando a dor antes de sedar.
- Paracetamol como adjuvante do opioide, para reduzir dor e consumo de opioide.
- Cetamina em dose baixa como adjuvante no paciente pós-cirúrgico, para poupar opioide.
- Sedação leve em vez de profunda no adulto em ventilação mecânica.
- Para dor de procedimento, opioide na menor dose eficaz.
A atualização focada de 2025 do PADIS sugere (recomendação condicional) dexmedetomidina em vez de propofol quando sedação leve ou redução de delirium são as prioridades, e orienta considerar alternativas em quem tem risco alto de bradicardia ou quando o objetivo é sedação profunda.
E vale a honestidade: no mesmo ano, o ensaio A2B (JAMA, 2025), com mais de 1.400 pacientes, não mostrou que dexmedetomidina ou clonidina encurtassem o tempo até a extubação em comparação ao propofol. E, na prática, os grupos alfa-2 receberam propofol em mais de 75% dos dias de ventilação. O recado que fica: nenhum sedativo é o melhor para todo mundo. De novo, individualização.
Por que o excesso cobra caro
Sedação e analgesia em excesso não são “segurança extra”. Elas têm custo, e o custo aparece depois.
Os efeitos que a literatura associa ao uso prolongado e em dose alta de opioide na UTI incluem:
- Mais delirium, de forma dependente da dose e independente da dor.
- Tolerância rápida e dependência física, que pode aparecer já após poucos dias de uso, com risco de hiperalgesia.
- Íleo e intolerância à dieta, com aumento da pressão abdominal.
- Uso persistente de opioide após a alta em quem recebeu doses mais altas durante a ventilação.
E tem o efeito mais óbvio de todos: paciente sedado demais não passa no teste de respiração espontânea. Fica mais tempo no tubo, com mais risco de pneumonia associada à ventilação, mais fraqueza muscular, mais tempo de UTI.
O outro lado: dor não tratada também faz mal
Agora o contraponto, porque este texto não é contra opioide.
Pense no paciente infartado que foi intubado. Dor, ansiedade e agitação aumentam a descarga adrenérgica: sobe frequência cardíaca, sobe pressão arterial, sobe consumo de oxigênio do miocárdio. Esse é exatamente o paciente em que eu não quero subtratar dor. Nesse cenário, analgesia adequada é parte do tratamento.
Mas mesmo aqui existe um detalhe que pouca gente lembra. O ensaio PACIFY (Thrombosis and Haemostasis, 2018) mostrou que o fentanil intravenoso atrasou a absorção do ticagrelor oral em pacientes submetidos a angioplastia: a exposição ao ticagrelor foi 70% maior no grupo sem fentanil, e a alta reatividade plaquetária em 2 horas foi de 0% sem fentanil contra 37% com fentanil. O mesmo fenômeno já era conhecido com a morfina.
O estudo foi feito no laboratório de hemodinâmica, não em pacientes ventilados. Mas o raciocínio vale para a UTI: no coronariopata em uso de antiagregante oral, opioide é ferramenta, e cada dose a mais precisa de motivo. Tratar a dor, sim. Afogar em opioide, não.
É isso que eu chamo de individualizar. O mesmo fentanil que é indispensável para um paciente é excesso para o leito ao lado.
A escada da analgossedação: a dica que eu dou nas aulas
Quando um aluno me pergunta “quanto de sedação eu faço?”, a minha resposta é sempre a mesma: começa pelo mínimo e sobe um degrau de cada vez. Cada degrau só existe se o anterior não resolveu.
Degrau 0: antes de qualquer droga, procure a causa
Paciente “brigando com o ventilador” nem sempre precisa de mais sedação. Às vezes precisa que você olhe para ele.
Dor não tratada, ventilador mal ajustado, hipoxemia, tubo seletivo ou dobrado, secreção, bexigoma, delirium, abstinência de álcool ou de outras drogas. Corrigir a causa vale mais que qualquer bomba nova.
Degrau 1: analgesia primeiro
Comece pela analgesia, e comece leve:
- Analgésico não opioide de base. O paracetamol tem recomendação do PADIS como adjuvante. A dipirona é muito usada no Brasil com a mesma lógica de poupar opioide.
- Anti-inflamatório só em casos selecionados. O PADIS sugere não usar AINE de rotina como adjuvante do opioide no paciente crítico, pelo risco renal, de sangramento e gastrointestinal. Ele tem lugar como alternativa ao opioide em procedimentos pontuais.
- Opioide em bolus, guiado por escala de dor validada (CPOT ou BPS) e antes de procedimentos dolorosos.
Se o paciente está confortável aqui, ótimo. Você parou no degrau certo.
Degrau 2: precisa mais? Ajuste a analgesia
Ajuste o bolus, reveja o horário dos analgésicos, considere adjuvantes. No pós-operatório, a cetamina em dose baixa é uma opção recomendada para poupar opioide.
Se a dor documentada por escala continua presente, aí sim o opioide em infusão contínua em dose baixa entra na conversa. Com indicação escrita, e não por hábito.
Degrau 3: associe um hipnótico em dose leve
Se a dor está controlada e o paciente ainda está desconfortável, agitado ou assíncrono, associe um hipnótico com alvo de sedação definido pela equipe.
Propofol ou dexmedetomidina são as escolhas preferidas pelas diretrizes atuais. A dexmedetomidina tem a vantagem quando o alvo é sedação leve e o foco é delirium; o propofol entra melhor quando você precisa de sedação mais profunda ou o paciente tem risco de bradicardia. Benzodiazepínico em infusão contínua deixou de ser primeira escolha.
Degrau 4: hipnótico e opioide titulados juntos
Precisa mais? Suba um de cada vez. Aumentou o opioide, espera a resposta e reavalia a escala de dor. Aumentou o hipnótico, espera e reavalia a escala de sedação.
Subir os dois juntos “para garantir” é o caminho mais curto para o paciente afundado no dia seguinte.
Degrau 5: assincronia refratária ou SDRA grave, bolus de bloqueador neuromuscular
Paciente ainda mexendo, ainda brigando com o ventilador, com SDRA grave e sem conseguir manter ventilação protetora mesmo com analgesia e sedação adequadas: aqui entra o bloqueador neuromuscular em bolus intermitente.
Repare na ordem. O bloqueador vem depois de garantir analgesia e sedação, nunca no lugar delas. Paciente curarizado sem analgesia e sedação adequadas é paciente acordado, com dor e sem conseguir avisar.
Degrau 6: só então, infusão contínua de bloqueador neuromuscular
Fez bolus, ajustou de novo sedação e analgesia, e mesmo assim não consegue ventilar de forma protetora? Agora sim, avalie a infusão contínua de bloqueador neuromuscular, por tempo limitado e com reavaliação diária.
Bloqueador neuromuscular na SDRA: o último degrau, não o primeiro
Esse algoritmo é uma versão do que eu montei em 2021 para o protocolo de sedação e despertar diário de uma UTI onde trabalhei. A lógica dele continua de pé com as diretrizes mais recentes.
O que mudou na evidência:
- O ensaio ACURASYS (NEJM, 2010) mostrou benefício de 48 horas de cisatracúrio na SDRA com relação PaO₂/FiO₂ abaixo de 150, num contexto de sedação profunda nos dois grupos.
- O ensaio ROSE (NEJM, 2019), com 1.006 pacientes com SDRA moderada a grave, comparou a infusão por 48 horas com uma estratégia de sedação mais leve e bolus de bloqueador sob demanda. Não houve diferença de mortalidade.
As diretrizes ficaram assim:
| Diretriz | Posição sobre infusão contínua de BNM |
|---|---|
| ESICM 2023 | Recomendação forte contra o uso rotineiro de infusão contínua na SDRA moderada a grave |
| ATS 2023 | Sugere BNM na SDRA grave e precoce (recomendação condicional) |
| Rapid Practice Guideline (ICM, 2020) | Não apoia infusão rotineira precoce em qualquer gravidade; favorece evitar infusão quando a estratégia é sedação leve; infusão por 48 h é opção razoável em quem precisa de sedação profunda para ventilar de forma protetora ou pronar e ainda assim precisa de bloqueio |
Repare que a terceira linha é praticamente o algoritmo acima. A infusão contínua de bloqueador não é o padrão. É o que sobra quando todos os degraus anteriores falharam.
Despertar diário: a escada também desce
Subir a escada é a parte fácil. O que separa uma boa UTI de uma UTI mediana é descer a escada todo dia.
A evidência que sustenta isso é antiga e sólida:
- Kress e colaboradores (NEJM, 2000): a interrupção diária da sedação reduziu a duração da ventilação mecânica de 7,3 para 4,9 dias (mediana).
- Ensaio ABC (Girard e colaboradores, Lancet, 2008): despertar diário pareado com teste de respiração espontânea aumentou os dias livres de ventilação (14,7 contra 11,6), reduziu o tempo de UTI (9,1 contra 12,9 dias) e reduziu a mortalidade em 1 ano (HR 0,68).
- SLEAP (Mehta e colaboradores, JAMA, 2012): em UTIs que já usavam sedação protocolada, adicionar a interrupção diária não trouxe benefício extra.
O SLEAP não diz que despertar diário não funciona. Diz que o que funciona é não deixar o paciente sedado além do necessário, seja por protocolo bem feito, seja por interrupção diária. Na vida real, com equipe rodando e plantão cheio, o despertar diário é a forma mais simples de garantir isso.
E é na hora do despertar que o fentanil contínuo cobra a conta do acúmulo. Se o paciente demora a acordar, a pergunta não é “aumento o tempo do despertar?”. É “ele precisava desse opioide todo?“.
Quando o fentanil contínuo faz sentido (e quando repensar)
Use isso como checagem na visita, todo dia. A indicação do fentanil precisa ser renovada, não herdada do plantão anterior.
Faz sentido quando:
- Há dor documentada por escala que não cede com bolus e adjuvantes.
- Pós-operatório ou trauma com dor intensa e contínua.
- SDRA moderada ou grave que exige sedação mais profunda para manter ventilação protetora.
- O paciente está em bloqueio neuromuscular (analgesia e sedação adequadas são obrigatórias).
- O hipnótico em dose alta derruba a pressão e o opioide ajuda a reduzir a dose dele.
Repense quando:
- A única justificativa é “está intubado”.
- CPOT ou BPS sem dor e alvo de sedação atingido.
- A dose só sobe e ninguém reavalia.
- Há delirium, íleo ou intolerância à dieta.
- São dias de infusão sem plano de desmame, ou o paciente já está pronto para o teste de respiração espontânea.
Resumo de bolso
- Fentanil contínuo não está proibido. O que caiu foi o uso automático, profundo e prolongado.
- A evidência de 2026 é incerta sobre o benefício da infusão contínua e não apoia iniciar de rotina. Opioide em bolus e analgésicos não opioides vêm antes.
- Analgesia primeiro, sempre guiada por escala (CPOT ou BPS). Tratar dor antes de sedar.
- Suba um degrau de cada vez: analgesia leve, ajuste, hipnótico, hipnótico + opioide, bolus de bloqueador, e só então infusão de bloqueador por até 48 horas.
- Individualize. No infartado, dor não tratada aumenta descarga adrenérgica; mas opioide também atrasa a absorção do antiagregante oral. Cada dose precisa de motivo.
- A escada desce todo dia. Despertar diário com teste de respiração espontânea. Se o paciente não acorda, questione o opioide antes de culpar o paciente.
A regra que atravessa tudo: a menor sedação necessária para o paciente estar confortável e sem dor.
Quer raciocinar assim em todo plantão?
Saber a dose é o básico. O que diferencia o médico que todo mundo quer no plantão é saber quando não subir a dose, e explicar por quê.
É isso que a gente treina todo dia na Comunidade ArkaMed: discussão de casos reais, protocolos aplicados à realidade do PS e da UTI brasileira, e médicos que querem sair do automático e chegar ao próximo nível na prática clínica.
Referências
Opioides e analgossedação
- Ong JP, Devlin JW, Culliford D, Cusack R, Grocott M, Ibrahim K, McKenzie CA. Association between opioid infusion use and duration of mechanical ventilation and related outcomes in critically ill adults: a systematic review and meta-analysis. Ann Intensive Care. 2026;16:100089. doi:10.1016/j.aicoj.2026.100089
- Effects of fentanyl administration in mechanically ventilated patients in the intensive care unit: a systematic review and meta-analysis. BMC Anesthesiol. 2022. doi:10.1186/s12871-022-01871-7
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Diretrizes de dor, sedação e delirium
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- Lewis K, Balas MC, Stollings JL, et al. A focused update to the clinical practice guidelines for the prevention and management of pain, anxiety, agitation/sedation, delirium, immobility, and sleep disruption in adult patients in the ICU. Crit Care Med. 2025;53(3):e711-e727. doi:10.1097/CCM.0000000000006574
- Walsh TS, Parker RA, Aitken LM, et al. Dexmedetomidine- or clonidine-based sedation compared with propofol in critically ill patients: the A2B randomized clinical trial. JAMA. 2025;334(1):32-45. doi:10.1001/jama.2025.7200
Despertar diário
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Bloqueador neuromuscular na SDRA
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Opioide e antiagregante oral
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Este conteúdo é educacional. Doses e condutas devem seguir a bula aprovada pela ANVISA e o protocolo da sua instituição.
