Três da manhã. A técnica de enfermagem chama: “Doutor, o paciente do leito 4 arrancou o acesso e quer ir embora.” Você chega, ele está suado, taquicárdico, olhando para o teto como se tivesse alguém ali.
E no leito ao lado tem outro idoso, quieto, de olho fechado. A equipe diz que ele “está cansado, só dorme”.
Os dois podem estar em delirium. E o mais perigoso dos dois provavelmente é o que ninguém chamou.
Delirium é uma das disfunções orgânicas mais comuns no paciente grave e uma das mais negligenciadas. Não aparece no monitor, não tem exame que confirme e, na maioria das vezes, passa sem nome no prontuário. Neste texto eu vou direto ao que você precisa no plantão: como classificar, como diagnosticar com uma ferramenta validada, como caçar a causa e o que a evidência atual diz sobre a conduta. Inclusive sobre o haloperidol.
O que é delirium, na prática
Delirium é uma disfunção cerebral aguda. O DSM-5-TR define o quadro por quatro pilares:
- Distúrbio da atenção e da consciência do ambiente. O paciente não consegue focar, manter ou desviar a atenção.
- Início agudo e curso flutuante. Instala em horas ou poucos dias, é uma mudança em relação ao basal e varia ao longo do dia.
- Alteração cognitiva adicional. Memória, orientação, linguagem, percepção (ilusões e alucinações).
- Não é explicado por um transtorno neurocognitivo prévio e não ocorre no contexto de coma. E existe evidência de uma causa: doença clínica, intoxicação, abstinência, medicação, ou várias delas juntas.
Guarde a palavra atenção. É o núcleo do diagnóstico. Demência piora a memória ao longo de meses; delirium derruba a atenção ao longo de horas.
Outro ponto prático: o mecanismo exato não é conhecido e provavelmente é multifatorial. Por muito tempo a explicação dominante foi o excesso de ação dopaminérgica com déficit colinérgico, o que sustentou o uso de antipsicóticos. Os próprios autores do maior ensaio sobre o tema levantaram a hipótese de que a sinalização dopaminérgica pode não ter papel central no delirium do paciente crítico. Isso vai importar lá na frente, na hora de falar de tratamento.
Por que você não pode deixar passar
Os números são pesados.
Numa coorte de pacientes em ventilação mecânica, 81,7% desenvolveram delirium em algum momento da internação na UTI. Quem teve delirium apresentou mortalidade em 6 meses de 34% contra 15% e ficou, em média, 10 dias a mais internado. Mesmo depois de ajustar para idade, gravidade, comorbidades, coma e uso de sedativos, o delirium seguiu associado de forma independente a maior mortalidade em 6 meses (HR ajustado 3,2; IC95% 1,4 a 7,7) (Ely, JAMA, 2004).
No pronto-socorro, o problema é outro: a gente não vê. Profissionais de emergência deixam passar o delirium em cerca de 75% dos idosos que chegam com o quadro (Han, Ann Emerg Med, 2013).
Delirium não diagnosticado é delirium não investigado. E delirium não investigado é causa não tratada.
Classificação: os três subtipos motores
A classificação mais útil à beira do leito é pela atividade psicomotora.
Hiperativo
Agitação, inquietação, tentativa de sair do leito, retirada de dispositivos, às vezes agressividade e alucinações. É o que faz a enfermagem chamar você. Paradoxalmente, na forma pura, é o menos frequente.
Hipoativo
Sonolência, apatia, pouca resposta, movimentos lentos. É o paciente que “só dorme” e que “está cansado”. Passa despercebido exatamente por não incomodar ninguém.
Misto
O paciente alterna entre os dois padrões ao longo do dia ou dos dias.
Quanto pesa cada um
- Numa coorte de 614 pacientes de UTI clínica, o subtipo misto foi o mais comum (54,9%), seguido do hipoativo (43,5%). O hiperativo puro apareceu em só 1,6%. Pacientes com 65 anos ou mais nunca tiveram hiperativo puro (Peterson, J Am Geriatr Soc, 2006).
- Uma revisão de escopo mais recente, reunindo estudos de UTI, encontrou o hipoativo como o mais prevalente (50,3%), seguido do misto (27,7%) e do hiperativo (22,7%). O subtipo misto concentrou a maior duração do delirium, a maior permanência e a maior mortalidade (Crit Care, 2022).
A mensagem é a mesma nos dois estudos: se você só procura o paciente agitado, vai deixar passar a maior parte dos casos. Idade avançada é um preditor forte do hipoativo, e o próprio estudo de Peterson concluiu que esse subtipo tende a passar batido sem monitorização ativa.
Classificação por causa
O DSM-5-TR também especifica o delirium pela origem: por intoxicação por substância, por abstinência, induzido por medicação, devido a outra condição médica ou por múltiplas etiologias. No paciente grave, a última é a regra.
Diagnóstico: escolha a ferramenta pelo cenário
Delirium é diagnóstico clínico. Mas “achar” que o paciente está confuso não é diagnóstico. Use uma ferramenta validada.
Primeiro passo: o nível de consciência
Antes de qualquer teste, avalie a sedação e o despertar, em geral pela RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale). Se o paciente só responde à dor ou não responde a nada, ele está em coma, e pelo próprio DSM-5-TR não dá para diagnosticar delirium nesse contexto. Reavalie quando ele despertar.
UTI: CAM-ICU
É a ferramenta mais usada em terapia intensiva e funciona inclusive no paciente intubado, porque as respostas são não verbais. Leva cerca de 2 minutos (Ely, JAMA, 2001).
O raciocínio é em quatro etapas:
A. Início agudo ou curso flutuante. O estado mental mudou em relação ao basal? Ou oscilou nas últimas 24 horas (RASS, Glasgow, relato da enfermagem)? Se não, CAM-ICU negativo.
B. Desatenção. Peça: “aperte minha mão quando eu falar a letra A”. Leia a sequência S A V E A H A A R T. Conta como erro não apertar no A ou apertar em outra letra. Mais de 2 erros = desatenção presente. Com 0 a 2 erros, negativo.
C. Nível de consciência alterado. Se o RASS atual for diferente de zero, o CAM-ICU é positivo.
D. Pensamento desorganizado. Se o RASS for zero, faça quatro perguntas de sim ou não (por exemplo: “uma pedra boia na água?”, “um quilo pesa mais que dois?”) e um comando simples (“levante estes dedos; agora faça o mesmo com a outra mão”). Mais de 1 erro = positivo.
Delirium = A + B + (C ou D).
Na meta-análise de estudos clínicos, o CAM-ICU teve sensibilidade agrupada de 80% e especificidade de 95,9% (Gusmão-Flores, Crit Care, 2012). Traduzindo: quando dá positivo, você pode confiar. Quando dá negativo num paciente que “não está bem”, repita no outro turno.
UTI: ICDSC
A Intensive Care Delirium Screening Checklist é uma lista de 8 itens observados ao longo do turno. Pontuação ≥ 4 sugere delirium. Na mesma meta-análise, teve sensibilidade de 74% e especificidade de 81,9%. A vantagem é captar a flutuação do turno inteiro, não só o momento do teste.
O NICE (CG103, atualização de 2023) considera CAM-ICU e ICDSC as melhores opções para terapia intensiva e pós-operatório, porque foram desenhadas para esses cenários, e lembra que a equipe precisa de treinamento para aplicá-las.
Enfermaria e idoso internado: 4AT
O 4AT avalia quatro coisas: Alerta, um Teste curto de orientação (AMT4), Atenção (meses do ano de trás para frente) e mudança Aguda ou flutuante. Leva menos de 2 minutos e não exige treinamento formal. Numa meta-análise com 17 estudos, teve sensibilidade e especificidade de 88% (Tieges, Age Ageing, 2021). É a ferramenta que o NICE escolheu como padrão para a maioria dos cenários.
Pronto-socorro: DTS + bCAM
Na emergência, a estratégia validada é em dois passos (Han, Ann Emerg Med, 2013):
- Delirium Triage Screen (DTS): rastreio rapidíssimo, feito para descartar. Sensibilidade de 98%, especificidade de 55%.
- Se positivo, bCAM (versão breve do CAM): feita para confirmar. Sensibilidade de 84% e especificidade de 95,8%.
Um teste para excluir, outro para incluir. É a mesma lógica que você já usa com D-dímero e imagem.
Na dúvida, o padrão continua sendo a avaliação clínica pelos critérios do DSM-5-TR. As ferramentas existem para que todo mundo da equipe consiga rastrear, todos os dias, do mesmo jeito.
Causas: delirium é sintoma, não diagnóstico final
Fechou o diagnóstico de delirium? Ótimo. Agora começa o trabalho de verdade: por quê?
Na prática, os fatores se dividem em três grupos.
| Inerentes ao paciente | Relacionados à doença aguda | Iatrogênicos e ambientais |
|---|---|---|
| Idade avançada | Sepse, infecção, febre | Benzodiazepínicos e outras drogas psicoativas |
| Demência ou déficit cognitivo prévio | Hipoxemia | Polifarmácia |
| Depressão | Hipotensão | Imobilização e restrição física |
| Etilismo, tabagismo | Distúrbios hidroeletrolíticos e acidose | Privação de sono |
| Déficit visual ou auditivo | Anemia | Falta de luz natural e de relógio |
| Hipertensão arterial | Insuficiência renal ou hepática | Ausência de visitas |
| Abstinência de álcool ou drogas | Retirada de óculos e de aparelho auditivo |
Um detalhe que merece destaque: o lorazepam foi fator de risco independente para a transição diária para delirium em pacientes em ventilação mecânica (OR 1,2 por dia; IC95% 1,1 a 1,4) (Pandharipande, Anesthesiology, 2006). Benzodiazepínico não é só “não ajuda”. É gatilho.
O roteiro de investigação
- Sinais vitais, glicemia capilar e oximetria. Hipoglicemia e hipoxemia matam rápido e se corrigem rápido.
- Sinal neurológico focal ou história de trauma? TC de crânio.
- Sem sinal focal: eletrólitos, função renal e hepática, hemograma, PCR, urina e culturas, radiografia de tórax. Líquor se houver suspeita de infecção do sistema nervoso central.
- Revise todas as medicações. Linha por linha. O que entrou nas últimas 48 horas? O que o paciente usava em casa e foi suspenso de repente? Benzodiazepínicos, opioides, anticolinérgicos e indutores de sono estão no topo da lista.
- Pense em abstinência. Álcool, benzodiazepínico de uso crônico, outras substâncias.
- Procure dor que ninguém tratou. O paciente que não consegue se comunicar também sente dor.
Conduta: o que funciona, o que não funciona e o que é só controle de sintoma
1. Trate a causa
Parece óbvio. Não é o que mais se faz. Antes de pensar em qualquer droga, corrija hipoxemia, glicemia, distúrbio eletrolítico, dor, infecção, e suspenda o que pode estar causando o quadro.
2. Medidas não farmacológicas: a base de tudo
É aqui que está a melhor evidência, sobretudo para prevenção.
- Reoriente o paciente, converse, explique onde ele está e o que está acontecendo.
- Amplie o tempo de visita da família.
- Devolva óculos e aparelho auditivo. Cuide dos sentidos.
- Desinvada: cada sonda, cateter e linha que não precisa mais estar ali é um motivo de agitação e um risco.
- Proteja o ciclo sono-vigília: luz natural de dia, escuro e silêncio à noite, agrupe as intervenções noturnas.
- Despertar diário da sedação e teste de respiração espontânea no paciente em ventilação mecânica.
- Mobilização precoce.
- Evite contenção física sempre que possível.
Os dados que sustentam isso:
- No estudo de Inouye (NEJM, 1999), com 852 idosos internados, uma intervenção multicomponente sobre seis fatores de risco (déficit cognitivo, privação de sono, imobilidade, déficit visual, déficit auditivo e desidratação) reduziu a incidência de delirium de 15,0% para 9,9% (OR 0,60). O próprio estudo concluiu que a prevenção primária é provavelmente a estratégia mais eficaz.
- O pacote ABCDEF (avaliar e tratar dor; despertar e respiração espontânea; escolha de analgesia e sedação; delirium; mobilização precoce; família) foi avaliado em mais de 15 mil adultos de UTI. Quanto maior a adesão ao pacote, melhores foram sobrevida, tempo de ventilação, coma, delirium e uso de contenção, numa relação dose-resposta consistente (Pun, Crit Care Med, 2019).
- A atualização de 2025 do PADIS (SCCM) sugere mobilização ampliada em vez da usual (recomendação condicional).
3. Evite benzodiazepínicos
Fora da abstinência de álcool ou de benzodiazepínico, eles pioram o quadro. O PADIS 2018 já preferia propofol ou dexmedetomidina a benzodiazepínicos para sedação do paciente em ventilação mecânica.
O caso clássico de plantão: idoso agitado, alguém prescreve diazepam, o paciente “acalma” e, horas depois, está dessaturando, hipoventilando, mais confuso que antes. Sedar não é tratar delirium.
4. Antipsicóticos: controle de sintoma, não tratamento do delirium
Aqui está a parte que mais mudou e que mais contraria a prática do “faz um Haldol”.
Para prevenir: não.
- O REDUCE (JAMA, 2018), com 1.789 pacientes de UTI com alto risco, comparou haloperidol profilático com placebo. Delirium em 33,3% vs 33,0%. Nenhuma diferença em sobrevida.
Para tratar o delirium em si: a evidência é fraca.
- O MIND-USA (NEJM, 2018) randomizou 566 pacientes de UTI com delirium para haloperidol, ziprasidona ou placebo. Dias vivos sem delirium ou coma: 7,9 vs 8,7 vs 8,5. Sem diferença. Um detalhe importante: 89% dos pacientes tinham delirium hipoativo.
- O AID-ICU (NEJM, 2022), com 1.000 pacientes, usou haloperidol IV 2,5 mg 3 vezes ao dia mais 2,5 mg se necessário (máximo de 20 mg/dia) contra placebo. O desfecho primário, dias vivos e fora do hospital em 90 dias, foi negativo (35,8 vs 32,9; p = 0,22). A mortalidade em 90 dias foi menor com haloperidol (36,3% vs 43,3%), mas como desfecho secundário. Gera hipótese, não fecha a questão.
O que dizem as diretrizes:
- PADIS 2018: sugere não usar de rotina haloperidol ou antipsicótico atípico para tratar delirium.
- PADIS 2025: a força-tarefa não conseguiu recomendar nem a favor nem contra o uso de antipsicóticos para tratar delirium na UTI (certeza baixa).
- NICE CG103: se o paciente está em sofrimento ou é um risco para si ou para outros, e a desescalada verbal e não verbal falhou, considerar haloperidol por curto prazo, em geral por 1 semana ou menos, começando na menor dose clinicamente apropriada. Usar com cautela, ou não usar, em Parkinson e demência com corpos de Lewy.
Como eu levo isso para o plantão:
O antipsicótico entra quando o paciente está em risco: arrancando tubo, cateter, tentando sair do leito, agredindo, em sofrimento intenso. É controle de sintoma, por tempo curto, na menor dose possível, enquanto você trata a causa. Não é para “tratar o delirium” e muito menos para o paciente hipoativo.
Antes de prescrever, três checagens:
- ECG com QTc, potássio e magnésio. A bula do haloperidol (FDA) registra QT longo, torsades de pointes e morte súbita, com risco maior em doses acima das recomendadas e na via intravenosa, que não é aprovada em bula. Se fizer IV, monitorize o ECG.
- Demência. Antipsicóticos carregam alerta em tarja de mortalidade aumentada em idosos com demência.
- Parkinson e demência com corpos de Lewy. Haloperidol é contraindicado na demência com corpos de Lewy.
Risperidona, quetiapina e olanzapina também são usadas na prática, mas nenhuma diretriz atual dá a elas papel diferente do haloperidol: valem as mesmas regras de controle de sintoma por curto prazo.
5. Dexmedetomidina
É a droga com o melhor racional no paciente intubado e agitado.
- No DahLIA (JAMA, 2016), 74 pacientes em ventilação mecânica com delirium agitado, em quem a agitação impedia a extubação, receberam dexmedetomidina ou placebo. A dexmedetomidina deu 17 horas a mais livres de ventilador em 7 dias e resolveu o delirium mais rápido (mediana de 23,3 vs 40,0 horas). Estudo pequeno, mas foi o que embasou a recomendação.
- O PADIS 2018 sugere dexmedetomidina para o delirium em pacientes ventilados quando a agitação impede o desmame ou a extubação.
- O PADIS 2025 sugere dexmedetomidina em vez de propofol para sedar pacientes em ventilação mecânica quando a prioridade é sedação leve ou redução de delirium (recomendação condicional, certeza moderada).
Como fazer, segundo a bula: infusão contínua em bomba de infusão. Dose de ataque de 1 mcg/kg em 10 minutos (para maiores de 65 anos, 0,5 mcg/kg em 10 minutos), que pode ser reduzida ou omitida, seguida de manutenção de 0,2 a 0,7 mcg/kg/h, titulada pelo alvo de sedação. Os efeitos adversos que mais pesam são hipotensão e bradicardia. Vigie o monitor.
E o propofol? É sedativo de paciente com via aérea manejada. Ele entra na sedação do paciente em ventilação mecânica, não como “contenção química” em bolus no paciente sem via aérea protegida.
6. Melatonina: sugestão nova, evidência em disputa
O PADIS 2025 passou a sugerir melatonina em pacientes de UTI (recomendação condicional, certeza baixa), com base num efeito agrupado sobre redução de delirium. Mas uma meta-análise publicada logo depois, restrita aos ensaios de menor risco de viés, não encontrou redução de delirium (RR 0,89; IC95% 0,73 a 1,09) nem de mortalidade (Lakbar, 2025). É uma medida de baixo risco, mas não espere que ela resolva o quadro.
Delirium tremens: a exceção que muda a conduta
Na abstinência alcoólica, a lógica se inverte: o benzodiazepínico é o tratamento.
- O delirium da abstinência costuma aparecer entre 48 e 96 horas após a última dose de álcool. Convulsões de abstinência tendem a vir antes, entre 12 e 48 horas.
- O quadro mistura delirium com hiperatividade autonômica intensa: taquicardia, hipertensão, sudorese, tremor, alucinações, agitação.
- A diretriz da ASAM (2020) coloca os benzodiazepínicos como primeira linha para prevenir e tratar as formas graves e complicadas, incluindo o delirium. Com delirium instalado, a recomendação é observação próxima e benzodiazepínico IV com dose individualizada.
- Na abstinência resistente, a ASAM aceita fenobarbital como adjuvante e dexmedetomidina como adjuvante no paciente em ventilação mecânica. Antipsicóticos entram só como adjuvantes, nunca sozinhos.
No Brasil, o lorazepam está disponível por via oral; na urgência, o benzodiazepínico endovenoso que você vai ter na mão é, em geral, o diazepam. E não esqueça a tiamina, que é parte do manejo do etilista.
O resumo que cabe no bolso
- Delirium é distúrbio agudo de atenção. Início rápido, curso flutuante, causa orgânica por trás.
- O mais comum é o que não incomoda. Hipoativo e misto dominam. Procure ativamente.
- Use uma ferramenta. CAM-ICU ou ICDSC na UTI, 4AT na enfermaria, DTS + bCAM no pronto-socorro.
- Delirium é sintoma. Glicemia, oximetria, sinais vitais, exames, TC se houver sinal focal, e revisão de cada medicação.
- A base do tratamento é não farmacológica. Reorientar, família, óculos e aparelho auditivo, sono, mobilização, desinvadir, pacote ABCDEF.
- Evite benzodiazepínicos, exceto na abstinência de álcool ou de benzodiazepínico.
- Antipsicótico é controle de sintoma, por curto prazo e na menor dose, quando há risco ou sofrimento. Cheque QTc antes.
- Paciente intubado e agitado: dexmedetomidina em bomba, conforme bula.
Do plantão para a excelência
Reconhecer o delirium hipoativo, aplicar o CAM-ICU sem travar e segurar a mão antes do “faz um Haldol” é o tipo de detalhe que separa o plantonista que apaga incêndio do médico que muda o desfecho do paciente.
É isso que a gente treina todos os dias na Comunidade Arkamed: discussão de casos reais, condutas atualizadas e médicos que querem jogar no nível mais alto da medicina de urgência e terapia intensiva.
Referências
Definição, epidemiologia e subtipos
- American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed., Text Revision (DSM-5-TR). 2022.
- Ely EW, Shintani A, Truman B, et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA. 2004;291(14):1753-1762.
- Peterson JF, Pun BT, Dittus RS, et al. Delirium and its motoric subtypes: a study of 614 critically ill patients. J Am Geriatr Soc. 2006;54(3):479-484.
- Distribution of delirium motor subtypes in the intensive care unit: a systematic scoping review. Crit Care. 2022. doi:10.1186/s13054-022-03931-3.
- Pandharipande P, Shintani A, Peterson J, et al. Lorazepam is an independent risk factor for transitioning to delirium in intensive care unit patients. Anesthesiology. 2006;104(1):21-26.
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- Bergeron N, Dubois MJ, Dumont M, et al. Intensive Care Delirium Screening Checklist: evaluation of a new screening tool. Intensive Care Med. 2001;27(5):859-864.
- Gusmão-Flores D, Salluh JIF, Chalhub RÁ, Quarantini LC. The confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU) and intensive care delirium screening checklist (ICDSC) for the diagnosis of delirium: a systematic review and meta-analysis of clinical studies. Crit Care. 2012;16(4):R115.
- Tieges Z, Maclullich AMJ, et al. Diagnostic accuracy of the 4AT for delirium detection in older adults: systematic review and meta-analysis. Age Ageing. 2021;50(3):733-743.
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Diretrizes
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- Lakbar I, Poole D, Delamarre L, et al. Melatonin and delirium in the intensive care units: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. 2025. PMID 41051561.
- Bulas aprovadas pelo FDA: Haldol (haloperidol injetável) e Precedex (dexmedetomidina).
As doses citadas seguem bulas e diretrizes referenciadas. Confira sempre a bula aprovada pela ANVISA e o protocolo da sua instituição antes de prescrever.
