Você recebe um politraumatizado na sala vermelha. Glasgow 7, pupilas ainda fotorreagentes, e a tomografia volta com um hematoma subdural e contusões corticais. O neuro vai operar. Mas antes mesmo de subir pro centro cirúrgico, alguém da equipe pergunta o que todo plantonista de UTI e emergência já ouviu mil vezes: “vamos fazer profilaxia de convulsão? Com o quê?”
E aqui no Brasil a resposta prática quase sempre passa pela fenitoína. Não porque ela seja a droga perfeita, mas porque é a que está disponível na farmácia do hospital, é barata e todo mundo sabe usar. A boa notícia é que essa escolha, que muitas vezes é imposta pela realidade do serviço, também tem respaldo na evidência. A questão é saber usar do jeito certo, no paciente certo e pelo tempo certo.
Neste artigo eu organizo o que realmente importa: quem precisa de profilaxia, o que dizem as diretrizes, por que a fenitoína continua firme no Brasil e como manejar essa droga sem cair nas armadilhas clássicas.
Por que a convulsão pós-TCE tira o sono do intensivista
Uma crise convulsiva num paciente com lesão cerebral aguda não é só um susto. Ela aumenta o consumo metabólico cerebral, eleva a pressão intracraniana e piora o desbalanço entre oferta e demanda de oxigênio justamente num cérebro que já está machucado e vulnerável. Em alguém com hipertensão intracraniana instalada, uma convulsão pode ser o empurrão que faltava para uma deterioração.
Por isso a lógica da profilaxia faz sentido: evitar a crise antes que ela aconteça, durante a janela mais crítica da lesão. Mas, como quase tudo na medicina intensiva, o detalhe está em entender o que dá pra prevenir e o que não dá.
Convulsão precoce x tardia: não é a mesma briga
Essa é a distinção que muda toda a conduta, e é onde muita gente se confunde.
A convulsão pós-traumática precoce é aquela que ocorre nos primeiros 7 dias após o trauma. Ela é fruto da agressão aguda, do sangue, do edema, da irritação cortical. É justamente essa que conseguimos reduzir com profilaxia anticonvulsivante.
Já a convulsão pós-traumática tardia, que aparece depois desse período, reflete a epilepsia pós-traumática, um processo de reorganização e cicatrização do tecido cerebral. E aqui vem o ponto que precisa ficar gravado: a profilaxia precoce não previne a epilepsia pós-traumática. Manter o anticonvulsivante por semanas ou meses “para garantir” não protege contra as crises tardias e só expõe o paciente aos efeitos adversos da droga.
Ou seja, a profilaxia tem um alvo bem específico e uma janela bem definida. Sair dessa janela é trocar benefício por risco.
Quem realmente precisa de profilaxia
Profilaxia anticonvulsivante não é para todo TCE. Ela é recomendada no TCE grave durante os primeiros 7 dias, nos pacientes de maior risco de crise precoce. Os fatores de risco que pesam nessa decisão incluem:
- Glasgow menor que 10
- Hematoma subdural
- Hemorragia intracerebral
- Contusões corticais
- Fratura craniana com afundamento
- Convulsão imediata pós-trauma
- TCE penetrante
Por outro lado, vale igualmente saber em quem não indicar. A profilaxia não está recomendada no TCE sem sangramento intracraniano, nem nos casos de hemorragia subaracnóidea traumática isolada. Aqui o reflexo de “prescrever para todo mundo” precisa ser contido, porque você estaria medicando sem benefício esperado.
Esse filtro inicial é tão importante quanto a escolha da droga. Antes de decidir o que prescrever, decida se é para prescrever.
O que a evidência diz: fenitoína, levetiracetam e valproato
Aqui está o cerne da discussão, e é onde a realidade brasileira encontra a literatura.
A fenitoína e o levetiracetam são os anticonvulsivantes mais estudados para profilaxia de crise precoce no TCE, e parecem ter eficácia e segurança semelhantes nesse cenário. Os dois funcionam. A diferença está no perfil de uso.
A fenitoína é a que tem o maior lastro de evidência e é recomendada pelas diretrizes da American Academy of Neurology. O preço que se paga por ela é operacional: exige monitorização de nível terapêutico, tem muitas interações medicamentosas e carrega risco de reações adversas graves. Mas é exatamente a droga mais disponível na maioria dos serviços brasileiros, do hospital de grande porte ao serviço de interior. Quando a escolha realista é entre fazer profilaxia com fenitoína ou não fazer profilaxia, a fenitoína é uma resposta legítima e baseada em evidência.
O levetiracetam emergiu como o agente preferido na prática moderna por um motivo simples: é mais fácil de usar. Tem melhor perfil farmacocinético, menos interações e dispensa a monitorização de níveis. O contraponto é que ele se associa a efeitos adversos comportamentais em pacientes com TCE, algo que pode ser atenuado com suplementação de piridoxina 50 a 100 mg por dia. O ponto fraco no nosso contexto costuma ser disponibilidade e custo, que variam muito de serviço para serviço.
O ácido valproico fica de fora dessa conversa para profilaxia de crise precoce. Ele não é recomendado nesse cenário por se associar a maior risco de mortalidade quando comparado à fenitoína.
E a evidência de eficácia não é teórica. Um ensaio clínico randomizado mostrou incidência de convulsão precoce de 14,2% no grupo placebo contra 3,6% nos pacientes que receberam fenitoína. É uma redução real e clinicamente relevante na janela aguda. Só não peça a essa profilaxia o que ela não entrega: ela não previne a epilepsia pós-traumática.
A regra dos 7 dias
Se tem uma frase para levar deste artigo, é esta: profilaxia anticonvulsivante no TCE grave dura, em regra, 7 dias.
Não continue além desse período no paciente que não teve atividade convulsiva clínica ou eletroencefalográfica, ou que teve crise apenas dentro das primeiras 24 horas pós-lesão. Esse paciente já passou pela fase de maior risco e não se beneficia de manter a droga.
A profilaxia pode, sim, ser continuada em duas situações: quando há atividade convulsiva após as primeiras 24 horas, ou quando o paciente já vinha em uso de medicação para um distúrbio convulsivo conhecido. Fora disso, suspenda. Manter o anticonvulsivante “por via das dúvidas” é uma das condutas inerciais mais comuns e mais fáceis de corrigir na beira do leito.
Fenitoína na prática: como eu uso
Decidido que vamos fazer profilaxia e que a fenitoína é o que temos, o jogo passa a ser a técnica de uso. Aqui é onde o bom intensivista se separa do automático.
Dose de ataque e manutenção
A dose de ataque intravenosa fica em torno de 15 a 20 mg/kg, e a velocidade de infusão não deve ultrapassar 50 mg/min. Essa velocidade não é capricho, é segurança cardiovascular, e já volto nesse ponto. A manutenção no adulto gira em torno de 300 a 400 mg por dia.
Vale lembrar a farmacocinética peculiar dela. A fenitoína tem metabolismo hepático saturável, com cinética de Michaelis-Menten. Na prática isso significa que pequenas variações de dose podem gerar grandes variações no nível sérico. Não é uma droga em que você dobra a dose esperando dobrar o efeito de forma linear. É uma droga que pune o ajuste apressado.
Monitorização: o detalhe que separa o bom plantonista
A fenitoína exige dosagem de nível sérico, tipicamente por volta das 24 horas e mais uma vez ao longo dos 7 dias. O alvo do nível total é de 10 a 20 µg/mL.
Mas existe uma armadilha clássica no paciente crítico, e ela merece destaque. A fenitoína tem ligação proteica de cerca de 90%, e apenas a fração livre é farmacologicamente ativa. No paciente de UTI, que frequentemente está hipoalbuminêmico ou com disfunção renal, o nível total pode enganar: ele aparece “normal” ou “baixo” enquanto a fração livre, a que realmente importa, está adequada ou até elevada. Nesses cenários, sempre que possível, oriente a interpretação pela fração livre, cujo alvo é de 1 a 2 µg/mL. Ajustar dose olhando só o nível total num paciente hipoalbuminêmico é receita para intoxicação.
Cuidados na infusão e no paciente crítico
No paciente crítico, infunda devagar. A infusão rápida de fenitoína se associa a hipotensão e a risco de arritmias, exatamente o que você não quer num cérebro que depende de pressão de perfusão. Respeitar o limite de 50 mg/min e manter monitorização eletrocardiográfica durante a infusão não é exagero, é o básico bem feito.
Quando o serviço dispõe, a fos-fenitoína é uma alternativa que permite infusão mais rápida e é menos irritante para o vaso. O motivo de ela não ser a regra no Brasil é o de sempre: a fenitoína é mais barata e mais usada.
Toxicidade: o que vigiar
Conhecer a curva de toxicidade ajuda a ler o paciente à beira do leito antes mesmo do laboratório voltar:
- 20 a 30 µg/mL: nistagmo e ataxia
- acima de 30 µg/mL: confusão e vômitos
- acima de 40 µg/mL: coma
Num paciente neurológico já rebaixado, esses sinais podem se confundir com a própria evolução da lesão, o que reforça a importância de monitorizar o nível e pensar na fração livre.
No uso crônico aparecem hiperplasia gengival, hirsutismo, osteopenia e neuropatia, menos relevantes na janela de 7 dias da profilaxia, mas importantes para quem segue em uso prolongado. E há as reações graves que pedem suspensão imediata e vigilância ativa: síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica, DRESS, hepatite e arritmias.
Resumo de bolso
Para fechar com o que cabe no jaleco:
- Profilaxia anticonvulsivante no TCE grave, primeiros 7 dias, nos pacientes de maior risco.
- Indicação guiada por fatores de risco: Glasgow menor que 10, hematoma subdural, hemorragia intracerebral, contusões corticais, afundamento, crise imediata, trauma penetrante.
- Não indicar em TCE sem sangramento intracraniano nem em hemorragia subaracnóidea traumática isolada.
- Fenitoína e levetiracetam têm eficácia semelhante; a fenitoína é a mais disponível e barata no Brasil e tem forte respaldo de evidência.
- Valproato fora para profilaxia de crise precoce, por maior mortalidade.
- Profilaxia previne crise precoce, não previne epilepsia pós-traumática (crise tardia).
- Suspenda em 7 dias, salvo crise após 24h ou distúrbio convulsivo prévio.
- Ataque 15 a 20 mg/kg IV, máximo 50 mg/min. Manutenção 300 a 400 mg/dia.
- Monitore nível, e no crítico hipoalbuminêmico pense na fração livre.
- Infusão lenta: cuidado com hipotensão e arritmia.
Transparência e fontes
As recomendações de indicação, duração e escolha de droga apresentadas aqui seguem as diretrizes de manejo de TCE do American College of Surgeons (Best Practices in the Management of Traumatic Brain Injury, 2024), o Practice Parameter da American Academy of Neurology sobre profilaxia de anticonvulsivantes no TCE grave (Chang BS, Lowenstein DH, Neurology, 2003), a revisão sobre uso de antiepilépticos para profilaxia de crise pós-TCE (Torbic H et al., AJHP, 2013) e as diretrizes da Brain Trauma Foundation para TCE penetrante, 2ª edição (Bell RS et al., Neurosurgery, 2026). Os dados de farmacologia, posologia, toxicidade e interações da fenitoína são compilados de fontes de referência (UpToDate, Lexicomp, Medscape, Brain Trauma Foundation e American Epilepsy Society).
Como sempre, este conteúdo é educativo e não substitui protocolo institucional nem julgamento clínico à beira do leito. Disponibilidade de drogas, dose e monitorização devem ser ajustadas à realidade do seu serviço e à condição do seu paciente.
Eleve o seu manejo do paciente neurocrítico
Dominar a profilaxia de convulsão no TCE é exatamente o tipo de detalhe que diferencia o intensivista que apenas prescreve do que pensa cada conduta. Decidir em quem indicar, escolher a droga que o serviço tem, acertar a dose, ler o nível certo e suspender na hora certa: é nesse refinamento que mora a prática clínica de excelência.
É essa a conversa que mantemos viva na comunidade ArkaMed, onde médicos e estudantes que levam a medicina intensiva a sério trocam casos, condutas e raciocínio clínico de verdade. Se você quer evoluir do protocolo automático para o domínio fino da terapia intensiva, e construir uma carreira à altura da medicina que você quer praticar, esse é o seu lugar. Venha fazer parte da ArkaMed.
