Esses dias eu ouvi um colega explicando o que é choque. Ele disse, com toda a convicção do mundo, que choque é o desequilíbrio entre a oferta (DO2) e o consumo (VO2) de oxigênio. Parei tudo o que estava fazendo. Quase concordei. Mas tem um detalhe que muda completamente a história, e é exatamente esse detalhe que separa quem decora de quem entende.
Choque não é só desequilíbrio entre DO2 e VO2. Se fosse, todo mundo que sobe uma escada correndo estaria em choque, porque o consumo de oxigênio dispara. Atleta no meio de uma prova teria choque. Paciente com febre alta e taquipneia também. E a gente sabe que não é assim.
Então vamos colocar a definição no lugar certo, do jeito que ela realmente é, e depois eu te mostro os tipos de choque de um jeito que você nunca mais vai confundir.
O que é choque, afinal?
A definição clássica, e que eu considero a mais elegante, vem do Vincent e do De Backer, publicada no New England em 2013. Choque é a expressão clínica de uma falência circulatória que resulta em utilização celular inadequada de oxigênio.
Leia de novo e repare na palavra que segura tudo: falência circulatória. Ou seja, choque é sim um desequilíbrio entre DO2 e VO2, mas com uma assinatura específica. O culpado é o sistema cardiovascular. É ele quem falhou em entregar oxigênio suficiente para a célula trabalhar.
Essa é a diferença que o meu colega tinha deixado passar. O desequilíbrio entre oferta e consumo é o resultado. O choque é o desequilíbrio causado por uma disfunção cardiovascular. Quando você isola o culpado, o raciocínio inteiro muda na beira do leito.
Olha essa balança da nossa aula. De um lado, a oferta de oxigênio. Do outro, o consumo. E aqui mora a beleza da coisa, porque a oferta de oxigênio (DO2) é a multiplicação do débito cardíaco pelo conteúdo arterial de oxigênio.
DO2 = DC x CaO2
O débito cardíaco é volume sistólico vezes frequência cardíaca. O conteúdo arterial de oxigênio depende basicamente da hemoglobina e da saturação. Repare que quase tudo nessa equação passa pelo coração e pelos vasos. Volume sistólico, frequência, débito: cardiovascular. É por isso que, quando a oferta despenca, na imensa maioria das vezes o problema está no sistema circulatório.
Enquanto a balança está equilibrada, a célula respira de forma aeróbica, faz seu ciclo de Krebs, produz energia direitinho. Quando a oferta cai abaixo de um ponto que a gente chama de DO2 crítico, a célula não tem mais oxigênio suficiente e parte para o plano B: a respiração anaeróbica. E o plano B tem um preço, que é o lactato subindo. Aquele lactato que você vê no exame não é vilão, é o mensageiro avisando que a célula está sufocando.
Resumindo a historinha em uma frase que vale a pena guardar: choque é o coração e os vasos falhando em entregar oxigênio, e a célula gritando isso através do lactato.
Por que essa diferença muda a sua conduta
Quando você entende que o problema é circulatório, você para de perseguir só o número da pressão e passa a perseguir perfusão. Pressão arterial é um sinal, e um sinal que engana, principalmente no hipertenso crônico, que pode estar em choque com uma pressão que pareceria aceitável em outra pessoa.
O que importa é se o sangue está chegando na célula. Por isso a gente olha as três janelas do corpo: a pele (tempo de enchimento capilar, livedo, temperatura), o rim (débito urinário) e o cérebro (nível de consciência). Some a isso o lactato, e você tem uma leitura bem mais honesta do que está acontecendo do que olhando só para o monitor.
E tem mais. Se o culpado é o sistema cardiovascular, a próxima pergunta é quase automática: qual parte dele falhou? É aqui que entram os tipos de choque.
Os tipos de choque, do jeito simples
A literatura organiza o choque em quatro grandes mecanismos. Eu gosto de pensar neles como quatro formas diferentes de o sistema cardiovascular quebrar. O choque neurogênico, que muita gente coloca como categoria à parte, na verdade é uma forma de choque distributivo. Vou mostrar todos.
A pergunta que organiza tudo é simples: o que faltou ou o que travou na entrega de oxigênio?
Choque hipovolêmico
Faltou volume. O tanque esvaziou. Pode ser sangue, na hemorragia, ou líquido, na desidratação grave, nas queimaduras extensas, nas grandes perdas digestivas. Sem volume chegando ao coração, não há o que bombear. O débito cardíaco cai, a perfusão cai.
É o mais intuitivo de todos. O coração está bom, os vasos estão bons, mas não tem combustível no sistema.
Choque cardiogênico
A bomba falhou. O coração está cheio de volume, os vasos estão lá, mas o músculo não consegue ejetar com força suficiente. O exemplo que todo mundo lembra é o infarto agudo do miocárdio, que é a principal causa, mas também entram as miocardiopatias, as arritmias graves, as lesões valvares importantes e as rupturas mecânicas.
A pegadinha bonita do cardiogênico é que o sangue costuma represar para trás, no pulmão. Por isso ele frequentemente vem acompanhado de congestão e edema pulmonar. O coração não empurra para frente, e o líquido sobra para trás.
Choque obstrutivo
A bomba está boa, o tanque está cheio, mas tem uma barreira mecânica travando o fluxo. O coração até quer trabalhar, mas algo está apertando ou bloqueando o caminho. É o tipo que mais se parece com o cardiogênico na prática, mas com uma causa que você consegue resolver fisicamente.
Os três clássicos que você precisa ter na ponta da língua, porque matam rápido e têm tratamento imediato, são:
Tamponamento cardíaco, quando líquido se acumula no saco pericárdico e aperta o coração de fora, impedindo que ele encha entre os batimentos.
Pneumotórax hipertensivo, quando o ar entra na cavidade torácica, comprime o coração e os grandes vasos e estrangula o retorno venoso.
Tromboembolismo pulmonar maciço, quando um coágulo entope a circulação pulmonar e o ventrículo direito não consegue mais empurrar o sangue para frente.
Fora esses três, ainda entram causas como pericardite constritiva, hipertensão pulmonar grave, dissecção de aorta, estenose aórtica crítica e até a ventilação com PEEP muito alta, que aumenta a pressão dentro do tórax e atrapalha o enchimento do coração. Um sinal que costuma denunciar o obstrutivo é a turgência jugular, com o sangue represado porque não consegue seguir adiante.
Choque distributivo
Aqui o problema não é volume, não é a bomba e não é uma barreira. É o cano. Os vasos perdem o tônus, dilatam de forma generalizada e o sangue, que era suficiente, deixa de ser distribuído de forma adequada. O volume some dentro de um leito vascular que ficou grande demais.
O exemplo campeão é a sepse, e o choque séptico é o tipo de choque mais frequente que a gente encontra. Mas também entram a anafilaxia, em que a liberação maciça de mediadores derruba a resistência vascular, e o choque neurogênico.
Choque neurogênico
Eu trato o neurogênico aqui dentro do distributivo de propósito, porque é exatamente isso que ele é. Numa lesão medular alta ou num trauma raquimedular, o tônus simpático que mantinha os vasos contraídos é perdido. O resultado é uma vasodilatação ampla, com uma característica que ajuda no diagnóstico: em vez da taquicardia que você esperaria, o paciente pode estar bradicárdico, porque o simpático que aceleraria o coração também foi embora.
Como amarrar tudo isso na cabeceira do leito
Quando você chega num paciente que parece estar em choque, eu gosto de fazer o raciocínio na ordem inversa da definição. Primeiro confirmo que existe má perfusão, olhando pele, rim, cérebro e lactato. Depois assumo que o culpado é o sistema cardiovascular, porque é isso que define o choque. E então corro atrás de qual parte falhou.
Faltou volume? Hipovolêmico. A bomba parou de empurrar? Cardiogênico. Tem algo travando o fluxo? Obstrutivo, e aqui você não pode demorar. O cano dilatou? Distributivo. E a beira do leito, com um ultrassom na mão, costuma te dar a resposta mais rápido do que qualquer exame que você mande para o laboratório.
Não existe mágica nisso. Existe um raciocínio limpo, montado em cima de uma definição que você entendeu de verdade, e não decorou.
Conclusão
Choque não é só desequilíbrio entre oferta e consumo de oxigênio. Choque é esse desequilíbrio quando o responsável é o sistema cardiovascular falhando em entregar oxigênio para a célula. Guardando isso, você para de perseguir números soltos e passa a perseguir perfusão, e os tipos de choque deixam de ser uma lista para decorar e viram um mapa de onde o sistema quebrou.
Hipovolêmico, cardiogênico, obstrutivo e distributivo, com o neurogênico morando dentro do distributivo. Quatro formas de o cardiovascular falhar, um único objetivo no atendimento: devolver oxigênio para a célula antes que ela passe do ponto sem volta.
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Referências
As informações médicas deste artigo foram baseadas nas seguintes fontes. Recomenda-se validação editorial antes da publicação.
- Vincent JL, De Backer D. Circulatory shock. N Engl J Med. 2013;369(18):1726-1734.
- Standl T, et al. Shock. StatPearls, NCBI Bookshelf, NIH.
- Obstructive shock, from diagnosis to treatment. PMC / NCBI.
- ScienceDirect Topics: Shock (Circulatory) e Obstructive Shock.